Osso xenogênico deixado intencionalmente exposto

O presente estudo tem como objetivo avaliar parâmetros moleculares, histológicos e tomográficos de tecidos moles e duros de cicatrização tecidual na colocação imediata de implante dentário e preenchimento de lacuna com Bio-Oss coberto (grupo controle), ou não (grupo teste) com Mucograft. A hipótese é que tanto o grupo teste quanto o controle terão ótimos resultados na preservação alveolar.

O sucesso do funcionamento do implante não atende às demandas estéticas dos pacientes e clínicos, bem como a abordagem e integridade das estruturas de tecidos duros e moles, que são comprometidas por alterações fisiológicas e estruturais após a extração dentária, são desafios no tratamento com implantes (Chappuis et al. ., 2017). O processo alveolar é dependente do dente, e as alterações dimensionais do rebordo alveolar que ocorreram após a extração dentária em um fenótipo de osso fino (<1 mm) são inerentes ao processo de cicatrização, mas podem ser minimizadas pela preservação alveolar (Ten Heggeler et al. , 2011; Jung et al., 2013; Sculean et al., 2014; Chappuis et al., 2017; Jung et al., 2018). Revisão sistemática mostrou perda óssea de 2,6 a 4,5 mm em largura e 0,4 a 3,9 mm verticalmente (Ten Heggeler et al., 2011), em região não molar após extração dentária e essa perda pode ser reduzida de 43,3% a 18,1% com uso de enxerto ósseo e cobertura do alvéolo com enxerto gengival livre, em 06 meses de acompanhamento (Jung et al., 2018). Vários estudos avaliaram apenas parâmetros de consolidação óssea colocando um material substituto ósseo em alvéolos alveolares para reduzir a reabsorção após extrações dentárias, mas a cicatrização de tecidos moles após extração e sua contribuição para a modelagem óssea tem recebido pouca atenção em pesquisas clínicas.

Para o cálculo amostral foram utilizados os valores médios e desvio padrão do tecido queratinizado, baseados na literatura. Desta forma, a média e desvio padrão do grupo foi de 4 e 0,8; e o grupo 2 foi 5 e 1, respectivamente. Para verificar a variação da quantidade de tecido queratinizado considerada clinicamente relevante e diferente entre os grupos foi calculada (GPower 3.1). Uma amostra para um total de 28 colocações imediatas de implantes, sendo equivalentes a cada grupo (14 para o grupo 1 e 14 para o grupo 2), levando em consideração nível de significância de 5%, poder de teste de 80% e diferença média de 1,0 mm entre os grupos e desvio padrão de 20%. Este estudo será um Ensaio Clínico Controlado Randomizado cujos procedimentos clínicos serão conduzidos por um dentista experiente e o examinador que analisará todo o ensaio clínico ficará cego durante o período do estudo.

A seleção serão pacientes que necessitam de extração de pelo menos um dente posterior. As indicações diagnosticadas para extrações dentárias serão cáries, complicações endodônticas, periodontites, motivos ortodônticos e protéticos. Serão incluídos apenas pacientes saudáveis ​​​​com higiene bucal adequada (sangramento à sondagem ≤ 10% e placa), saudáveis ​​​​e com estabilidade primária, pelo menos 35N, após a colocação do implante. Os critérios de exclusão serão: Idade < 18 anos; fumar mais de 10 cigarros por dia; presença de condições médicas relevantes: diabetes mellitus, condições instáveis ​​ou potencialmente fatais ou que necessitem de profilaxia antibiótica e medicação medicamentosa que influenciem o metabolismo ósseo; mulheres grávidas ou lactantes; história de malignidade, radioterapia ou quimioterapia para malignidade nos últimos 5 anos; História de doença autoimune; presença de patologia periodontal ou periapical aguda e história de uso de drogas ou elitistas. Os pacientes serão convidados a participar da pesquisa e, após aceitação do comitê de ética local, serão randomizados em blocos, por meio de inscrição online.

Antes de qualquer procedimento cirúrgico será realizado um exame periodontal abrangente. A largura da gengiva queratinizada será avaliada por meio de sonda periodontal no nível facial medindo a distância da junção mucogengival e margem gengival antes da extração e após 4 meses na colocação do implante, como a distância da junção mucogengival. A extração dentária será realizada sem retalho da forma menos traumática para evitar qualquer dano tecidual e os implantes dentários (Straumann SLActive) serão imediatamente inseridos visando a parede palatina do alvéolo com o ombro colocado 1 mm abaixo da placa óssea vestibular e aproximadamente 3 mm abaixo da gengiva. margem. A lacuna bucal será preenchida com osso bovino xenogênico desproteinizado (Geistlich Bio-Oss®). No grupo de estudo o enxerto ósseo será exposto com cicatrização do retalho por segunda intenção, enquanto no grupo controle a matriz de colágeno (Geistlich Mucograft®) será puxada sobre a tampa de cicatrização, conforme uso da técnica do poncho para selar o alvéolo fresco de forma imediata implantar. Serão fornecidas instruções pós-operatórias padrão e Amoxicilina 875 mg (a cada 12 horas por 11 dias) será prescrita 24 horas antes da intervenção cirúrgica, e também analgésico a cada 6 horas por 3 dias.

A cada consulta de acompanhamento (02, 07, 30 dias) a área cirúrgica será corada com azul de metileno (0,05%) para verificar se há epitelização superficial. As lesões são coradas para serem facilmente distinguíveis. Esta solução foi sugerida para identificação de áreas menores sem epitélio (Kohale et al., 2018). As datas escolhidas serão referentes às etapas de cicatrização tecidual: inicial (0 - 3 dias), revascularização (4-11 dias) e maturação do tecido (11-42 dias) (Sculean et al., 2014). O enxerto para preencher a lacuna óssea retarda a cicatrização, desta forma os dias selecionados ficarão próximos ao final de cada fase. As medidas clínicas registradas nos dias: 2, 7 e 30 de pós-operatório serão fotografadas pela visão oclusal, e avaliarão os escores do epitélio, classificados da seguinte forma (Jung et al., 2018): Grau 1: inexistente; Grau 2: cobre menos de um quarto da superfície da ferida; Grau 3: cobre menos da metade da superfície da ferida; Grau 4: cobertura de mais de três quartos da superfície da ferida; e Grau 5: cobertura normal ou completa da ferida.

A regulação das citocinas anti-inflamatórias VEGF e IL-10, e dos pró-inflamatórios IL-1β e TNF-α (fator de necrose tumoral-α) são fatores-chave na cicatrização de feridas, em que o aumento destas últimas citocinas é indicativo de atraso cura. O VEGF é um fator de crescimento endotelial vascular, sendo um dos principais estimuladores da formação de novos vasos sanguíneos (Sculean et al., 2014). Assim, na análise imunoenzimática serão avaliados os níveis de VEGF, IL-1β e FGF2. Amostras de fluido da ferida serão obtidas por meio de bastão com swab estéril, movimentos lentos de rolamento, borda a borda, após pequena irrigação com soro fisiológico estéril. Serão realizadas quatro piscinas de exsudato cicatrizantes (04 coletas). Em seguida, as pontas dos swabs serão colocadas em microtubos de 2 mL e as amostras serão congeladas a -80° C até serem analisadas. Será utilizado um kit comercial para determinação quantitativa de VEGF, IL-1β e FGF2 em amostras de exsudato pela técnica Luminex/MAGpix. Seguirá o protocolo recomendado pelo fabricante. Todas as amostras serão analisadas individualmente e os níveis de citocinas serão estimados a partir de uma curva polinomial de quinto grau utilizando o Software xPONENT® (Luminex Corporation, Austin, TX, EUA).

Para a avaliação da espessura óssea e dos tecidos moles serão analisados ​​exames de imagem por tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). Os pacientes usarão afastadores bucais e serão orientados a permanecer com a língua retraída, direcionada ao palato, sendo possível distinguir os tecidos moles dos lábios, bochechas e gengivas. Os pacientes serão solicitados a usar um afastador plástico de lábios e retrair os lábios línguas em direção ao chão da boca. A CBCT será adquirida com o software iCAT em um computador. Uma varredura será feita na maxila (dimensões de varredura de 6x17 cm) por 40 segundos com a seguinte configuração do tamanho do voxel iCAT: 0,2 mm; escala de cinza: 14 bits; ponto focal: 0,5 mm; detector de imagem: tela plana de silicone amorfo; aquisição de imagem: rotação única de 360°. O exame será realizado após a cirurgia e no quarto mês seguinte, avaliando a espessura óssea e o tecido gengival. Um pacote de software aberto (Slicer 3.6. www.slicer.org) será utilizado para a sobreposição dos dados DICOM originais das duas tomografias. A sobreposição será feita em áreas selecionadas do conjunto de dados, onde não ocorrerão alterações durante os 4 meses (por exemplo, base cranial da maxila ou na borda inferior e ângulo da mandíbula). Assim, os dois conjuntos de imagens serão alinhados e verificados manualmente quanto à correspondência perfeita (Jung et al., 2013). Para definir a referência, o ponto mais apical da saída da extração será definido no ápice do implante e posteriormente foram traçadas duas linhas de referência. A linha de referência vertical foi traçada no centro da saída de extração cruzando o ponto de referência apical. A linha de referência horizontal será traçada perpendicularmente à linha vertical que cruza o ponto de referência apical. A padronização das medidas avaliará a espessura óssea horizontal, tanto vestibular quanto lingual, a partir de traços delimitados 2 mm abaixo do colar usinado do implante (linha de referência - RL), e RL, -2 e -1 e 0 mm acima desta linha. A espessura dos tecidos moles será avaliada no início e nas alterações após 4 meses.