Efeito do treinamento específico para tarefas em um contexto de realidade aumentada na função e atividades dos membros superiores em crianças com paralisia cerebral espástica (INTERACT)

A Paralisia Cerebral (PC) é definida como um grupo de distúrbios permanentes do desenvolvimento do movimento e da postura, causados ​​por lesões cerebrais não progressivas no cérebro fetal ou em desenvolvimento. A prevalência é de 2,3 a 3,7 por mil crianças nascidas em países de baixo e médio rendimento e de 1,6 a 2,9 por mil crianças em países desenvolvidos.

Os comprometimentos motores presentes em crianças com PC são considerados mais complexos nos membros superiores e são representados por alterações na propriocepção, controle motor seletivo, presença de espasticidade, redução da amplitude de movimento articular, força muscular e déficits de coordenação motora. Essas deficiências estruturais e funcionais citadas levam a limitações na execução de atividades, como alcançar e agarrar, manipulação de objetos e atividades de vida diária.

Sabendo que crianças com PC apresentam deficiências na função motora dos membros superiores, é importante realizar intervenções adequadas. Neste caso, a fisioterapia desempenha um papel importante na reabilitação de crianças com PC, mas é necessária a implementação de abordagens altamente recomendadas. A literatura aponta o nível de evidência para melhoria da função motora e desempenho de tarefas em crianças e adolescentes com PC, destacando o treinamento de tarefas específicas, que é indicado com sinal verde de evidência científica e forte força de recomendação.

Assim, a reabilitação para a recuperação das atividades funcionais e motoras envolvendo os membros superiores de crianças com PC deve focar na prática de tarefas específicas utilizadas na vida diária e em ambientes reais que sejam direcionados a objetivos. Contudo, recomendações recentes indicam que as intervenções auxiliares, quando combinadas com o treino de tarefas específicas, apresentam melhores resultados. Uma nova forma de intervenção que está ampliando a tecnologia para reabilitação e pode ser associada ao treinamento de tarefas específicas é a terapia de realidade aumentada (AR). A AR tornou-se uma estratégia de intervenção eficaz porque promove a motivação e a interação entre o mundo real e o universo dos conteúdos digitais, onde ambos se complementam. Foi relatado que o treinamento em RA melhora as habilidades motoras e oferece oportunidade de reabilitação de baixo custo, que também pode ser realizada em casa. Contudo, é importante destacar que os estudos sobre RA são escassos e revelam lacunas na literatura que precisam ser preenchidas.

Dada a necessidade de preencher essas lacunas, o objetivo deste estudo é verificar os efeitos de um protocolo de treinamento de tarefas específico associado à realidade aumentada (protocolo INTERACT) na função e atividades dos membros superiores em crianças com diagnóstico de paralisia cerebral espástica.

Assim, o estudo contribuirá com novas evidências para o treinamento funcional em crianças com PC. O termo INTERACT é derivado da sigla inglesa, sendo um protocolo de exercícios individualizados (I – individualizado); específico da tarefa (T - específico da tarefa); com enriquecimento ambiental (E - enriquecimento ambiental); utilizando realidades aumentadas e reais (RA - realidades reais e aumentadas); e conduzido ativamente (ato - treinamento ativo). O protocolo INTERACT seguirá os princípios da aprendizagem motora, e será realizado com um equipamento de RA de baixo custo desenvolvido para reabilitação, e uma proposta de enriquecimento ambiental com a inserção de objetos reais e virtuais no ambiente terapêutico.

Objetivos específicos:

Comparar os efeitos do protocolo INTERACT com o tratamento fisioterapêutico convencional em crianças com PC espástica:

1. Sobre os parâmetros espaço-temporais e angulares do movimento de alcance manual;
2. Sobre atividades recreativas envolvendo membros superiores (MS);
3. Na transferência do aprendizado, por meio do ganho no desempenho das atividades diárias que envolvem os membros superiores;
4. Na retenção da aprendizagem motora, após acompanhamento de dois meses sem intervenção;
5. Na oscilação postural durante o movimento sentar-levantar (com e sem dupla tarefa motora) e durante o alcance funcional em pé.

Hipóteses:

Espera-se que os participantes do grupo do protocolo INTERACT:

1. Melhorar os parâmetros espaço-temporais e angulares do movimento de alcance manual, indicando melhor controle motor;
2. Melhorar nas atividades recreativas que envolvem os membros superiores;
3. Melhorar o desempenho nas atividades que envolvem os membros superiores (transferência do aprendizado para as atividades diárias);
4. Reter a aprendizagem motora após dois meses pós-treinamento;
5. Reduza a oscilação postural durante o movimento de sentar e levantar e com tarefas motoras duplas e durante o alcance funcional em pé.

Cálculo amostral:

Foi realizado a priori utilizando o software G*Power. O tamanho do efeito foi determinado com base nos dados (escala DASH) obtidos no estudo de Malick et al. (2022a), onde foi realizada uma intervenção de RA para atividades de membros superiores. Assim, para o cálculo amostral, foram considerados tamanho de efeito de 1,03, poder estatístico de 90%, intervalo de confiança de 85% e significância estatística de 5%, em análise de teste t de medidas independentes. O cálculo amostral resultou num total de 34 participantes. Para garantir um número suficiente de participantes ao final do estudo, foi estabelecida a inclusão de mais 4 participantes, para contabilizar uma taxa de desgaste estimada em aproximadamente 10%. Assim, foi determinada a alocação de 19 participantes em cada um dos dois grupos.

Participantes:

O estudo será composto por crianças com diagnóstico médico de PC espástica unilateral e bilateral, com GMFCS (Gross Motor Function Classification System) nível I e ​​II, de ambos os sexos, e com idade entre 6 e 12 anos.

Randomização:

As crianças serão alocadas aleatoriamente nos dois grupos de intervenção usando um sistema eletrônico de alocação: www.sealedenvelope.com. As crianças serão alocadas ao grupo por randomização em bloco de 6, estratificadas pelos níveis GMFCS e MACS.

Procedimentos Gerais:

Cada participante será avaliado. Primeiramente será apresentado aos pais o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, formalizando seu consentimento e a participação da criança no projeto. As crianças também assinarão o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido, que explica, de forma menos complexa, todo o procedimento do estudo e as etapas pelas quais a criança passará, devendo a criança concordar. Os voluntários de ambos os grupos de intervenção serão convidados a participar do estudo por meio de anúncios nas redes sociais, como Facebook, Instagram e rádio, bem como nas clínicas de fisioterapia que concordarem em divulgar a pesquisa por meio da distribuição de folhetos. Caso haja interesse das crianças e de seus responsáveis, a clínica fornecerá os dados de contato dos pesquisadores, permitindo que os interessados ​​entrem em contato com os pesquisadores.

Intervenção:

Tanto o tratamento fisioterapêutico convencional quanto o tratamento experimental (protocolo INTERACT) serão realizados durante um período de 4 semanas, 3 vezes por semana, com 1 hora e 20 minutos de treinamento por dia, por fisioterapeutas experientes em neuropediatria e treinados neste protocolo. É importante ressaltar que a escolha da frequência de 3 treinos semanais baseia-se no treino tipicamente utilizado em ambientes de reabilitação no Brasil, considerado viável para crianças e suas famílias. Essa escolha da frequência também se baseou em recomendações encontradas na literatura, como as de Bailes et al. (2008) e McCoy et al. (2020), recomendando pelo menos 2 sessões por semana.

Protocolos de tratamento:

Primeiro, os objetivos serão selecionados. O instrumento PEDI-CAT (atividades diárias e domínios de mobilidade) possui imagens no manual de aplicação que serão utilizadas para seleção e visualização de metas.

Protocolo INTERACT:

O protocolo será executado utilizando jogos de realidade aumentada através de um software de realidade aumentada denominado BRAINN_XR. O software utiliza uma câmera RGB, ferramenta com componentes eletrônicos e sensores, capaz de rastrear os gestos e movimentos da criança em tempo real. A criança ficará inicialmente a uma distância de 1,8m a 2,5m da câmera RGB, com altura de 0,6m a 1,2m do solo, para ter seu corpo rastreado e interagir com a interface do jogo. A imagem real da criança é projetada no jogo, permitindo a visualização tanto do jogo quanto da criança na tela.

O software possui diversos jogos, incluindo o jogo de quebra-cabeça. O jogo será projetado na parede por meio de um projetor, e dependendo da distância da criança em relação ao jogo, por exemplo, distância maior, as peças ficarão mais distantes e mais altas ou mais baixas, direcionando movimentos corporais mais complexos como agachar, pisar em um passo, caminhada lateral e alcance funcional além da base de apoio. Isso permite variações nas atividades que envolvem todo o corpo. O jogo também fornece feedback auditivo quando cada peça é encaixada e o número de acertos e “Parabéns” ao final do jogo.

Etapas do jogo:

Primeiramente, o tema, ou parte lúdica do jogo, será definido de acordo com as preferências do participante.

Para iniciar o jogo, o participante escolherá com qual membro gostaria de começar a brincar, direito ou esquerdo, e o pesquisador escolherá os desafios do número de peças, localização das peças, enriquecimento ambiental através da inserção de objetos reais no ambiente virtual. jogo, como degraus, bancos de diferentes alturas, peças de quebra-cabeças, entre outros.

Um exemplo de jogo: um quebra-cabeça virtual que requer movimentos como pegar uma peça na parte inferior da tela e levá-la até o local adequado na parte superior da tela. Enquanto o participante interage com o ambiente virtual, ele também pode explorar o seu entorno, realizando diferentes movimentos com todo o corpo, de acordo com as demandas do jogo.

Intervenção em Grupo de Controle:

Este grupo receberá tratamento do fisioterapeuta responsável pela clínica de intervenção. O tratamento terá como objetivo fortalecimento, alongamento ativo e alinhamento biomecânico. Os recursos utilizados serão aqueles normalmente empregados em clínicas de fisioterapia, como bolas suíças, bancos, halteres, barras de parede e rolos, etc. Com autorização da clínica, os registros dos participantes serão monitorados semanalmente para verificação dos tipos de exercícios que estão realizando. Ofereceremos o tratamento INTERACT a este grupo caso demonstre maior eficiência em relação aos desfechos avaliados.

Será utilizado o software SPSS 17 de análise de dados. O foco principal do estudo é a comparação dos resultados entre os grupos no início e no final da intervenção.

Será aplicada uma análise de intenção de tratar (incluindo todos os participantes, independente do percentual de adesão ao tratamento). Será realizada análise descritiva para dados contínuos e discretos (média e desvio padrão (DP)). Dados contínuos e discretos que não seguem uma distribuição normal, mesmo após a transformação dos dados, serão analisados ​​por métodos não paramétricos.

Uma MANOVA será aplicada para comparar as médias dos resultados dos tratamentos experimental e convencional. Em ambos os grupos, para cada variável de interesse, será calculado o delta da variação entre o final e o início da intervenção (Pontuação final - Pontuação inicial). O delta será utilizado em todas as análises comparativas. As alterações intragrupo nas três avaliações usarão medidas repetidas MANOVA. Será utilizado o teste post hoc de Tukey (comparação entre a avaliação antes do tratamento, após o tratamento e retenção (2 meses após o término do tratamento)). O nível de significância estatística será fixado em 5%.