Detectando e avaliando o atordoamento de Takotsubo entre as exacerbações da DPOC no hospital (CATCH)

PROPÓSITO

O objetivo do Captura e avaliação do atordoamento por Takotsubo entre as exacerbações de DPOC intra-hospitalares (CATCH) é investigar até que ponto a EA-DPOC desencadeia o atordoamento por Takotsubo em pacientes internados em cuidados hospitalares e como isso afeta o resultado para esses pacientes .

FUNDO

A exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica (EA-DPOC) pode causar insuficiência cardíaca aguda devido ao atordoamento miocárdico induzido por estresse, que é provavelmente subdiagnosticado ou não diagnosticado na rotina clínica. Elementos de atordoamento miocárdico estão associados a diversas condições, entretanto, a síndrome de Takotsubo (ST) é provavelmente uma forma pura de atordoamento miocárdico. Portanto, o termo "atordoamento de Takotsubo" é algumas vezes usado para descrever o atordoamento miocárdico que ocorre na ST.

A ST é uma síndrome de insuficiência cardíaca aguda associada ao estresse emocional ou físico que afeta predominantemente mulheres (> 90% mulheres) na pós-menopausa. A ET é caracterizada por início rápido de anormalidade da motilidade regional da parede (normalmente acinesia apical generalizada) e disfunção reversível do ventrículo esquerdo. Um dos gatilhos físicos da ST mais amplamente relatados é a EA-DPOC e a DPOC está superrepresentada entre os pacientes com ST. Doenças respiratórias concomitantes, como EA-DPOC, complicam o diagnóstico de ST, uma vez que a condição cardíaca pode ser mascarada por sintomas pulmonares e os sintomas respiratórios podem ser ainda mais exacerbados pelo atordoamento de Takotsubo. Além disso, uma pedra angular no tratamento da EA-DPOC são altas doses de agonistas beta-2-adrenérgicos por inalação. Isto pode ser desfavorável (e possivelmente prejudicial) para um paciente com atordoamento por Takotsubo, uma vez que a superestimulação adrenérgica em geral, e a superestimulação do receptor beta-2-adrenérgico cardíaco em particular, parecem estar envolvidas na fisiopatologia da ST.

Embora se saiba que a EA-DPOC é comum entre pacientes com ET, faltam pesquisas sobre a relação inversa, ou seja, quão comum é a ET entre pacientes com EA-DPOC. Portanto, os investigadores pretendem elucidar até que ponto a AE-DPOC desencadeia o atordoamento de Takotsubo, através da investigação da incidência de atordoamento de Takotsubo na AE-DPOC.

HIPÓTESES

1. Entre os pacientes adultos admitidos para cuidados hospitalares por EA-DPOC no Sahlgrenska University Hospital/S (Gotemburgo, Suécia), uma proporção não negligenciável (mais de um em cada dez) desenvolve atordoamento por Takotsubo como complicação desencadeada pela EA-DPOC.
2. No grupo de pacientes acima mencionado, a EA-DPOC complicada pelo atordoamento de Takotsubo está associada a mais sinais clínicos de insuficiência cardíaca aguda e a um pior resultado (maior tempo de internação, mais complicações, maior mortalidade) em comparação com a EA-DPOC não complicada por TS.

DESENHO DE ESTUDO

CATCH é um estudo de coorte observacional prospectivo, originário da seção de Medicina Aguda e Cardiovascular do departamento de Medicina de Emergência e Geriatria do Hospital Universitário Sahlgrenska/S (SU/S). Pacientes internados nas enfermarias 90 ou 91 do hospital SU/S (medicina interna aguda); 19 ou 32 (medicina pulmonar e medicina interna geral); 16 ou 29 (endocrinologia e gastroenterologia) para EA-DPOC são elegíveis para inclusão.

Para identificar possível atordoamento Takotsubo, os pacientes incluídos serão examinados quanto a sinais ecocardiográficos de anormalidade de movimento de parede regional e/ou disfunção ventricular esquerda, onde a triagem positiva e negativa será definida da seguinte forma:

POSITIVO: Presença de qualquer anormalidade de motilidade regional e/ou disfunção ventricular esquerda (FEVE <50%)

NEGATIVO: Ausência de anormalidade da motilidade regional e sem disfunção ventricular esquerda (FEVE >50%)

Se negativo, a triagem será repetida uma vez, após 24 (+/- 6) horas. Se positivo (ou seja, a triagem revela sinais de anormalidade da motilidade regional e/ou disfunção cardíaca), a triagem será convertida em um exame ecocardiográfico completo de acordo com o protocolo clínico padrão, que será repetido após 24 (+/- 6) horas e após 30 (+/- 48 horas) dias. A reversibilidade será definida como melhora na função cardíaca entre o primeiro exame ecocardiográfico positivo e o dia 30. Essa disfunção cardíaca transitória será considerada atordoamento de Takotsubo (desde que nenhuma outra causa tenha sido identificada, de acordo com os critérios diagnósticos para ST). A disfunção cardíaca persistente é um critério de exclusão pré-definido e, portanto, esses pacientes serão excluídos da análise. Os pacientes que apresentarem resultados positivos na triagem serão incluídos no estudo STAMI (Atordoamento em Takotsubo versus Infarto Agudo do Miocárdio, identificador de ensaios clínicos NCT04448639, em andamento desde 2020).

OUTROS PROCEDIMENTOS E COLETA DE DADOS

Todos os pacientes serão entrevistados de acordo com um questionário sobre a apresentação dos sintomas. Amostras de sangue para análise de NTproBNP, ECG e radiografia de tórax serão realizadas na inclusão (dia 0) e no dia 1. As características iniciais serão coletadas dos prontuários médicos dos pacientes e os parâmetros vitais serão registrados nos primeiros três dias. As complicações/óbitos intra-hospitalares serão registradas consecutivamente. O grau/grupo COPD GOLD (Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva) e a gravidade da exacerbação serão registrados. No acompanhamento, serão coletados dados de reavaliação da DPOC (rotina clínica após atendimento hospitalar para EA-DPOC) (espirometria, capacidade de difusão, volumes pulmonares estáticos, teste de caminhada de 6 minutos. Teste de avaliação da DPOC).

FINALIDADES PRIMÁRIAS

1. Incidência cumulativa de atordoamento Takotsubo em 1 ano
2. Sinais clínicos de insuficiência cardíaca aguda durante a hospitalização (definida como Classe Killip modificada >1, explicada abaixo)

Classe Killip Modificada: Para avaliar os sinais clínicos de insuficiência cardíaca, os investigadores usarão uma versão modificada da Classificação Killip de insuficiência cardíaca aguda (originalmente desenvolvida para avaliar insuficiência cardíaca aguda após infarto do miocárdio). A classe Killip I-III será avaliada por meio de ultrassonografia pulmonar em vez de sons de ausculta, a classe Killip IV (choque cardiogênico) será avaliada sem modificação de acordo com a rotina clínica.

FINALIDADES SECUNDÁRIAS

1. Eventos Cardíacos Adversos Maiores (MACE) intra-hospitalares: infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal ou morte cardiovascular
2. Admissão em unidade de terapia intensiva
3. Morte hospitalar e morte dentro de um ano

IMPORTÂNCIA CIENTÍFICA

Parece existir uma ligação entre EA-DPOC e atordoamento miocárdico/TS. Isto é importante por dois motivos principais:

1. A condição cardíaca pode ser mascarada pelos sintomas respiratórios e pelos sinais clínicos de EA-DPOC, levando a um diagnóstico tardio ou perdido do componente cardíaco
2. O atordoamento miocárdico com disfunção cardíaca pode agravar ainda mais a condição do paciente, levando a um tempo prolongado de recuperação devido à ICA concomitante não tratada; e um risco aumentado de complicações cardíacas graves

Outro aspecto importante é o tratamento da EA-DPOC, que pode incluir tratamento com altas doses de beta-2-agonistas. As catecolaminas fazem parte da causa fisiopatológica do atordoamento miocárdico, e os medicamentos catecolaminérgicos podem agravar ainda mais o atordoamento miocárdico. Na verdade, foi demonstrado que especificamente os agonistas beta-2 provavelmente desencadeiam atordoamento miocárdico/TS. Portanto, o tratamento de rotina para EA-DPOC pode estar associado ao risco de prejudicar pacientes com EA-DPOC concomitante e atordoamento miocárdico. Se for bem-sucedido, o estudo CATCH poderá melhorar a qualidade do atendimento e os resultados para pacientes com EA-DPOC.