Remissão da Diabetes com Intervenção no Estilo de Vida para Pacientes Malaios (ReDiaL-MY)

A Malásia enfrenta uma epidemia de diabetes e, apesar dos esforços de saúde pública para aumentar a consciencialização, o rastreio e a prevenção, continua a verificar-se um aumento da prevalência da diabetes e das suas complicações. Uma abordagem de estilo de vida para a remissão da diabetes pode ser uma solução para conter o aumento das complicações da diabetes e ser custo-efetiva.

Pouco se sabe sobre a transferibilidade da intervenção de estilo de vida para a remissão da diabetes para os contextos de cuidados primários da Malásia. Este conhecimento é importante para compreender se o DiRECT é viável, exequível e aceitável para os doentes, clínicos e contextos de cuidados primários, uma vez que o ensaio original foi desenvolvido no estrangeiro. Além disso, são urgentemente necessários dados locais sobre o encargo económico da diabetes e as potenciais poupanças decorrentes da remissão para apoiar a formulação de políticas baseadas em evidências. Este estudo incluirá, portanto, uma avaliação económica utilizando uma abordagem de custo da doença com um modelo baseado na prevalência, incorporando tanto os custos diretos como os indiretos da perspetiva societal. Além disso, os resultados deste estudo proposto serão importantes para ver como podemos aumentar a aceitabilidade desta abordagem na Malásia e conter uma doença incapacitante que está a aumentar rapidamente na Malásia.

Este estudo é um ensaio aleatorizado, controlado por lista de espera, de duas fases, concebido para avaliar a eficácia e a custo-efetividade de uma intervenção estruturada de estilo de vida para induzir a remissão da Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) em adultos malaios. O protocolo integra um quadro rigoroso de ensaio clínico com uma avaliação económica abrangente da perspetiva societal.

O ensaio emprega um desenho aleatorizado controlado por lista de espera, compreendendo duas fases distintas:

1. Fase de Ensaio Controlado Aleatorizado (ECA): Os participantes elegíveis são aleatorizados numa proporção de 1:1, utilizando uma sequência gerada por computador através de um software online (Sealed Envelope), para o grupo de intervenção imediata ou para um grupo de controlo de lista de espera. A intervenção estruturada consiste num curso de substituição total da dieta de 12 semanas, seguido da reintrodução de alimentos (12 semanas). O grupo de lista de espera receberá o tratamento padrão para a avaliação do endpoint primário às 24 semanas.
2. Fase de Seguimento Observacional: Após a fase de ECA, o grupo de intervenção entra num período de manutenção do peso. O grupo de controlo de lista de espera transita para receber a mesma intervenção estruturada durante 24 semanas. Esta fase fornece dados longitudinais sobre a manutenção do peso e a sustentabilidade da remissão da diabetes numa coorte alargada até 12 meses.

A definição das três fases sequenciais é:

A Fase de Substituição Total da Dieta (STD) (8-12 semanas) visa uma rápida perda de peso, com o objetivo de uma redução de 15% do peso corporal basal. Isto é alcançado através de um regime hipocalórico de aproximadamente 800-850 kcal por dia. O apoio durante esta fase inclui duas consultas presenciais no primeiro mês, seguidas de contactos presenciais/virtuais mensais e chamadas telefónicas quinzenais com um dietista do estudo.

A Fase de Reintrodução de Alimentos (12-16 semanas) facilita uma transição estruturada da STD para uma dieta baseada em alimentos sólidos para a manutenção do peso. Utilizando um protocolo gradual, o DSF é substituído ao longo de várias semanas por refeições de baixo teor calórico e baixo índice glicémico, aumentando a ingestão energética diária total de 1000 kcal para 1400 kcal. Os participantes são subsequentemente aconselhados a titular a sua ingestão em incrementos de 200 kcal até ser alcançado um peso estável. É introduzido aconselhamento dietético utilizando técnicas de entrevista motivacional para reforçar as mudanças comportamentais. O apoio inclui duas consultas presenciais no primeiro mês, seguidas de contactos presenciais/virtuais mensais e chamadas telefónicas quinzenais.

Fase de Manutenção do Peso (24 semanas) O foco muda para sustentar as mudanças de estilo de vida e prevenir a recuperação do peso. Os participantes seguem um plano alimentar saudável (1200-1500 kcal/dia) e é-lhes oferecida uma dose diária de DSF como componente dietético. É recomendada atividade física de pelo menos 150 minutos por semana. O apoio é mantido através de seis contactos presenciais ou virtuais com o dietista.

A Gestão Médica Integrada e o Protocolo de Recaída serão presididos por Oficiais Médicos certificados. Um componente crítico e tecnicamente detalhado do protocolo é a gestão sistemática dos medicamentos concomitantes e da recuperação do peso. O médico é responsável e cobre os seguintes aspetos.

1. Retirada de Medicamentos: No início da STD, todos os agentes hipoglicemiantes orais (OHA), anti-hipertensores e diuréticos são retirados para mitigar os riscos de hipoglicemia e hipotensão, com protocolos de reinstituição baseados em limiares estritos de pressão arterial sistólica (PA) e glicémicos.
2. Gestão da Hipertensão: Os anti-hipertensores são reintroduzidos numa sequência definida (inibidores da ECA → ARAs → Tiazidas → etc.) se a PA sistólica exceder 165 mmHg nas primeiras duas semanas, ou >140 mmHg posteriormente, com titulações de dose semanais.
3. Protocolo de Gestão Glicémica: Se sintomas hiperglicémicos problemáticos ou glucose capilar aleatória >20 mmol/L persistirem após duas semanas de STD, os medicamentos hipoglicemiantes são reintroduzidos de forma gradual
4. Gestão da Recaída: Um "plano de resgate" é ativado para participantes que tenham dificuldade em reduzir o peso e a glucose no sangue. No entanto, os biomarcadores recuam para um nível inseguro. A equipa médica pode considerar reverter os participantes para o tratamento padrão e reintroduzir medicamentos para controlar a diabetes.

monitorizado através de registos alimentares de 3 dias e registos diários de consumo de DSF, com a adesão calculada como uma percentagem da ingestão real versus a esperada.

Um estudo qualitativo incorporado utiliza entrevistas semiestruturadas, baseadas em domínios teóricos, para explorar barreiras e facilitadores da remissão da diabetes. Os doentes são entrevistados em quatro momentos (Linha de base, 12 semanas, 6 meses e 12 meses). Além disso, uma amostra intencional de 10-15 profissionais de saúde envolvidos na prestação da intervenção será entrevistada para avaliar barreiras e facilitadores da implementação.

Os participantes são monitorizados de perto para Eventos Adversos (EA). A pressão arterial, os sintomas posturais e a glucose no sangue capilar serão Todos os EA são registados e reportados, com os EA Graves reportados ao Comité de Ética no prazo de 48 horas. Será obtido um seguro de ensaio clínico para todos os participantes.