Estudo de um Estetoscópio Digital com Inteligência Artificial para Melhorar a Gestão de Antibióticos (BLAAAST)

Os participantes serão rastreados quanto à elegibilidade por médicos do estudo. Crianças que apresentem resultado positivo no rastreio serão então avaliadas quanto à elegibilidade. Será obtido consentimento informado por escrito. Todas as crianças inscritas terão uma gravação de sons pulmonares obtida. Os médicos do estudo irão gravar sequencialmente os sons pulmonares utilizando o estetoscópio digital em quatro posições torácicas (duas anteriores e duas posteriores) nos participantes. Cada gravação de posição torácica tem 15 segundos, e o procedimento total demora aproximadamente 2 minutos. As gravações de sons pulmonares serão transferidas para um tablet encriptado e analisadas pelo modelo de rede neural convolucional para detetar automaticamente sons pulmonares normais e anormais. A randomização por blocos ocorrerá após a gravação ter sido concluída. Crianças que consintam e cumpram os critérios de elegibilidade serão randomizadas para um de dois grupos.

Crianças randomizadas para a intervenção receberão xarope de amoxicilina (concentração 250mg/5ml) ou placebo com base na classificação de sons pulmonares do algoritmo automatizado. Crianças com resultado positivo no estetoscópio digital receberão amoxicilina, enquanto crianças com resultado negativo no estetoscópio digital receberão placebo. Todas as crianças no grupo de controlo (cuidados padrão) receberão amoxicilina. A duração do tratamento será de cinco dias de acordo com as diretrizes de Gestão Integrada de Doenças da Infância (IMCI), administrando o produto do estudo duas vezes por dia. Crianças randomizadas para o grupo de controlo receberão xarope de amoxicilina (concentração 250mg/5ml) durante cinco dias, uma vez que todos os controlos cumprirão os critérios de pneumonia IMCI. Os médicos do estudo e os cuidadores na clínica IMCI estarão mascarados quanto ao grupo de randomização. O mascaramento será alcançado aplicando o estetoscópio digital a todas as crianças inscritas e ocultando o resultado do algoritmo automatizado no dispositivo.

Paramédicos de trabalhadores comunitários de saúde treinados, equipados com um oxímetro de pulso e paracetamol, realizarão visitas domiciliárias a todos os participantes nos dias 2, 3, 5 e 14 do estudo após a inscrição (definida como Dia 1). Um médico do estudo realizará a visita de estudo do dia 7 e atribuirá o resultado primário. Será permitido um período de janela de 24 horas para cada visita domiciliária caso o participante não esteja disponível no dia agendado da visita.

Qualquer criança que cumpra os critérios de falha de tratamento será imediatamente transportada para a instalação do estudo (Upazila Health Complex) para confirmação pelo médico do estudo e planeamento de tratamento adicional. Da mesma forma, uma saturação de oxigénio medida como 90-94% levará ao encaminhamento para o médico do estudo para avaliação de falha de tratamento. A confirmação pelo médico do estudo é necessária para um resultado de falha de tratamento. Aos cuidadores será fornecido um número de telefone de emergência do ensaio para comunicações entre visitas agendadas (por mensagem de texto ou chamada telefónica), caso surjam preocupações dos pais entre as visitas domiciliárias. Se os cuidadores preferirem, o cuidador também poderá regressar à clínica do estudo para uma reavaliação pelo médico do estudo entre as visitas domiciliárias do trabalhador de saúde comunitário (CHW).

Para qualquer participante que receba amoxicilina ou placebo e seja confirmado ter um sinal de emergência definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS), um sinal de perigo clínico definido pela OMS, ou hipoxemia definida pela OMS, a criança será hospitalizada e receberá antibióticos parenterais de acordo com as diretrizes da OMS e alinhados com as diretrizes nacionais do Bangladesh. O tratamento adicional e a gestão clínica ficarão ao critério do médico tratante. Para qualquer participante em amoxicilina ou placebo que seja confirmado ter retração da parede torácica inferior e/ou respiração muito rápida para a idade no dia 7 e que seja confirmado não ter quaisquer sinais de emergência definidos pela OMS, não ter quaisquer sinais de perigo clínico definidos pela OMS, e não ter hipoxemia definida pela OMS, então a criança será iniciada em amoxicilina-ácido clavulânico oral durante um mínimo de 5 dias. O tratamento adicional e a gestão clínica ficarão ao critério do médico tratante. O desmascaramento ocorrerá apenas quando o conhecimento da alocação do tratamento for essencial para a gestão clínica de um participante ou quando necessário para abordar um evento adverso grave ou problema inesperado que represente risco para a segurança do participante.

Os participantes serão inscritos no ensaio por um período de 2 semanas cada. Há um mínimo de 6 visitas de estudo. O uso de um placebo neste estudo é justificado para manter a adesão dos participantes ao tratamento atribuído e garantir comparabilidade entre os grupos de intervenção e controlo. Sem um placebo, os participantes que não recebem antibióticos provavelmente ficarão insatisfeitos e procurarão tratamento de outro prestador, introduzindo assim uma violação do protocolo, viés do observador e comprometendo a validade do estudo, levando a uma sobrestimação ou subestimação do verdadeiro efeito do tratamento. Ao garantir o mascaramento, o placebo também é crucial para reduzir o viés na avaliação dos resultados pelos investigadores do estudo. Em suma, ao utilizar um placebo, o estudo pode diferenciar com precisão entre os efeitos de reter apropriadamente antibióticos e quaisquer potenciais efeitos do tratamento, fornecendo assim resultados robustos e fiáveis que têm maior probabilidade de impactar a política de saúde.

Com um tamanho amostral de 2500 e uma taxa de falha de tratamento de uma semana (7 dias) no grupo de placebo do ensaio de aproximadamente 4% com base em dados anteriores, e a margem de não inferioridade foi escolhida como 2% com base na maior diferença clinicamente aceitável entre a falha de tratamento da intervenção comparada com os cuidados padrão. Dados estes parâmetros, os investigadores terão pelo menos 80% de poder para rejeitar a hipótese nula de inferioridade, dado que a taxa de falha de tratamento no grupo de intervenção é igual à do grupo de placebo, a 4%, assumindo um erro tipo I unilateral de 0,05.

Necessidade de cuidados médicos, necessidade de hospitalização e mortalidade entre os participantes do estudo serão registados pelo estudo como os 3 marcadores primários de segurança. Além destes 3 parâmetros, os investigadores recolherão dados sobre todos os eventos adversos (EA) inesperados que ocorram durante o período do estudo. Os EA serão recolhidos ativamente desde a inscrição até ao Dia 14 após a inscrição, ou até à conclusão de todos os procedimentos de seguimento, o que ocorrer mais tarde.

Serão implementadas medidas rigorosas de segurança, incluindo restrições de elegibilidade a crianças de 'baixo risco' com pneumonia clínica não grave, uma linha de emergência para comunicação 24/7, seguimento domiciliário próximo (pelo menos 5 visitas domiciliárias, incluindo diariamente durante os primeiros 3 dias da doença) e facilitação do transporte dos participantes para a clínica, se necessário. O ensaio terá um Conselho de Monitorização de Segurança de Dados (DSMB) e um Grupo Consultivo Técnico. Se forem necessárias visitas não programadas a unidades de saúde, os participantes serão reembolsados por quaisquer despesas de viagem incorridas. Os participantes não serão diretamente compensados pelas visitas de estudo realizadas em casa e pelas visitas de estudo coordenadas com visitas de rotina a hospitais.