Avaliação de Marcadores de Metilação do ADN para Estratificação do Risco de Cancro do Endométrio Utilizando Amostras de Urina e Vaginais Recolhidas pelas Próprias Mulheres e Amostras Cervicais Recolhidas por Clínicos de Mulheres com Hemorragia Pós-menopáusica

CONTEXTO:

A incidência do cancro do endométrio (CE) está a aumentar e é o quarto tipo de cancro mais comum nas mulheres em todo o mundo, com cerca de 417.000 novos casos e 90.000 mortes anualmente. Além disso, o CE é o cancro ginecológico mais comum nos países desenvolvidos, incluindo a Dinamarca, com cerca de 800 novos casos e 90 mortes por ano. O diagnóstico precoce é essencial, uma vez que o prognóstico para as mulheres com um estádio avançado de CE é mau. Não existe rastreio para o CE e o sintoma clínico mais comummente observado é a hemorragia pós-menopausa (HPM), uma condição comum que afeta cerca de 11% das mulheres na pós-menopausa. Como 90% dos casos de CE são precedidos por HPM, a referenciação para cuidados ginecológicos especializados através de vias de doentes oncológicos é indicada para todas as mulheres dinamarquesas com HPM, causando ansiedade entre as mulheres e elevados custos de saúde. No entanto, apenas 5-10% das mulheres que apresentam HPM têm CE. Em todo o mundo, a avaliação por ecografia transvaginal (ETV) do endométrio (limite: espessura ≥5 mm e/ou revestimento irregular da cavidade uterina) é utilizada para identificar mulheres com HPM que apresentam o maior risco de cancro e que, portanto, necessitam de uma biópsia do endométrio com ou sem histeroscopia. Embora a avaliação por ETV seja altamente sensível (94,8%), sofre de baixa especificidade (51%), causando um elevado número de procedimentos invasivos desnecessários em mulheres saudáveis. Além disso, o programa de diagnóstico depende de especialistas qualificados para a avaliação por ecografia, colheita do endométrio e exame histopatológico. Isto reforça a necessidade clínica urgente e não satisfeita de um teste mais simples, não invasivo, fornecido pelo utilizador e mais específico para auxiliar o diagnóstico do CE.

Este estudo visa determinar se o teste de metilação do ADN em amostras de urina e vaginais recolhidas pela doente é uma alternativa clinicamente segura e não invasiva para determinar o risco de CE. O teste de níveis elevados de hipermetilação do ADN de genes específicos do cancro demonstrou ser um biomarcador promissor para a deteção de cancros em estádio inicial, incluindo cancro do colo do útero e do endométrio. A hipermetilação do ADN tem sido associada ao silenciamento de genes supressores de tumores, contribuindo assim para o desenvolvimento do cancro. Biologicamente, a capacidade de utilizar material vaginal e urinário para a deteção de CE através do teste de metilação do ADN é explicada pela libertação local de ADN e fragmentos celulares derivados do CE para os detritos vaginais e urina, bem como pela excreção transrenal de ADN circulante libertado pelo tumor para a urina.

Principalmente pequenos estudos de prova de conceito e de casos-controlos mostraram a viabilidade de detetar o CE utilizando o teste de metilação do ADN em plasma, amostras vaginais autocolhidas e esfregaços cervicais recolhidos por clínicos. No entanto, o primeiro artigo a relatar o valor diagnóstico da análise de metilação do ADN em amostras vaginais e urina como biópsia líquida para o CE foi publicado no ano passado pelo coorientador Prof. Steenbergen. Aqui, dados de casos-controlos revelaram um excelente desempenho diagnóstico de marcadores de metilação do ADN específicos do CE em amostras de urina e vaginais recolhidas pela doente, com sensibilidades de 89-90% e especificidades de 90-92% para a deteção de CE utilizando painéis de marcadores que incluem: CDH13, GHSR, SST, CDO1 e ZIC1.

Apenas um estudo de coorte prospetivo comparou o desempenho diagnóstico do teste de metilação do ADN em amostras cervicovaginais recolhidas por clínicos com a avaliação convencional por ETV em termos de deteção da presença ou ausência de CE em mulheres com 45 ou mais anos com hemorragia uterina anormal. Os resultados demonstraram que o teste de metilação do ADN WID-qEC (marcadores: ZSCAN12 e GYPC) tem sensibilidade igual (90,9%) e especificidade superior (92,1 vs 79,1%) em comparação com a avaliação por ETV.

No entanto, este será o primeiro estudo a comparar o teste de metilação do ADN em amostras de urina e vaginais recolhidas pela doente com a avaliação por ETV.

DESENHO DO ESTUDO: Estudo comparativo de precisão diagnóstica, comparando métodos de teste diagnóstico no momento do diagnóstico, bem como a segurança a longo prazo após dois anos.

MATERIAIS E MÉTODOS:

As amostras vaginais, urinárias e cervicais serão armazenadas numa biobanco no Dept. de Patologia, Hospital Regional de Randers (RHR) até ao envio para análise de teste de metilação do ADN utilizando PCR quantitativa específica de metilação (qMSP) no laboratório do Prof. Steenbergen no Centro Médico Universitário de Amesterdão, Países Baixos. Todas as amostras serão testadas para marcadores de metilação: três para amostras vaginais (CDO1, GHSR, ZIC1), três para urina (GHSR, CDH13, SST) e três para amostras cervicais (CDH13 + CDO1 + ZIC1). Os resultados da avaliação por ETV e das biópsias do endométrio serão recuperados da base de dados nacional de patologia dinamarquesa e do diário eletrónico do doente ligado ao doente através do Sistema de Registo Civil na Dinamarca, onde todos os residentes têm um código único de 10 dígitos (número CPR), ao qual todos os dados de saúde estão ligados.

OBJETIVOS:

1. Determinar a precisão diagnóstica do teste de metilação do ADN em amostras de urina completa recolhida pela doente e amostras vaginais, bem como amostras cervicais recolhidas por clínicos para detetar CE entre mulheres com hemorragia pós-menopausa, e 2) comparar a precisão do teste diagnóstico da metilação do ADN com a avaliação diagnóstica atual com ETV.
2. Avaliar as preferências e experiências quanto ao tipo de avaliação diagnóstica, incluindo amostras de urina, vaginais e cervicais e ETV.

HIPÓTESES:

1. O teste de metilação do ADN em amostras de urina pode detetar CE com sensibilidade comparável e especificidade superior em comparação com a ETV e com maior precisão do que o teste de metilação do ADN em amostras vaginais e cervicais.
2. A análise de metilação do ADN em amostras de urina terá um risco negativo de CE a longo prazo após 2 anos equivalente ao da ETV, mas melhor do que em amostras vaginais e cervicais.

PLANO DE INVESTIGAÇÃO E VIABILIDADE O estudo será realizado em colaboração entre a Clínica Universitária de Rastreio do Cancro, Dept. de Programas de Saúde Pública, Dept. de Patologia, RHR e com departamentos ginecológicos na Região Central da Dinamarca (Randers e Aarhus) e Região do Sul da Dinamarca (Odense) a funcionar como locais de inclusão. Instalações laboratoriais de última geração estão disponíveis no laboratório do Prof. Steenbergen no Amsterdam UMC, apoiando a viabilidade dos estudos.

PERSPETIVAS E COMUNICAÇÃO Se bem-sucedida, a investigação terá impacto internacional e resultará numa nova ferramenta diagnóstica que diferenciará entre mulheres com HPM que necessitam ou não de referenciação especializada através das vias de doentes oncológicos para realizar biópsias do endométrio invasivas. Isto facilitará o diagnóstico atempado, reduzirá a ansiedade entre os doentes e diminuirá a pressão sobre o sistema de saúde. Os resultados serão publicados em revistas internacionais com revisão por pares e apresentados em conferências, e serão concluídos com uma dissertação de doutoramento. Os resultados serão divulgados em fóruns clínicos relevantes e implementados em diretrizes nacionais e internacionais.