UPSIDES - Recuperação Através do Apoio entre Pares

O apoio entre pares (PS) é uma intervenção bem estabelecida nos serviços de saúde mental (MHS) internacionalmente, envolvendo uma pessoa em recuperação de problemas graves de saúde mental (SMHP) a apoiar outros utilizadores. Estudos internacionais mostraram que o PS fortalece a recuperação e a inclusão social das pessoas com SMHP, mas também destacam a necessidade de estudos de efeito maiores sobre intervenções específicas de PS manualizadas (1, 2). Apesar da investigação internacional mostrar benefícios do PS nos MHS, o PS é um tipo de apoio subutilizado na Suécia. Há uma necessidade clara e urgente de mais investigação sueca a desenvolver e avaliar a eficácia das intervenções de PS para pessoas em recuperação de SMHP (em termos da sua jornada de recuperação) e em transformar os serviços de saúde mental suecos para um modelo focado na recuperação. Para responder a esta necessidade, o projeto atual visa avaliar a eficácia de uma nova intervenção de PS co-produzida e manualizada, o UPSIDES-Swe, nos MHS suecos. Os nossos objetivos de introduzir e avaliar esta intervenção de apoio entre pares visam aumentar os aspetos cruciais tanto da recuperação, inclusão social e aspetos de saúde relacionados para o grupo crescente de pessoas com SMHP, enquanto também investigamos questões de implementação de uma nova intervenção. A prevalência de pessoas que vivem com SMHP na Suécia está a aumentar e há muito tempo que se exige intervenções baseadas em evidências nos MHS com o objetivo de melhorar a recuperação deste grupo vulnerável (3). Historicamente, os serviços de saúde mental focaram-se quase exclusivamente em fornecer intervenções e estratégias que enfatizam a adesão dos utilizadores aos planos de tratamento, falhando em grande parte em considerar os objetivos de recuperação pessoal ou a autodeterminação de um indivíduo (4). Em contraste, os serviços orientados para a recuperação rejeitam esta abordagem paternalista, fornecendo apoio com os utilizadores como parceiros ativos nos seus cuidados (4). No centro do modelo de recuperação está o princípio de que as pessoas em recuperação de SMHP são, em virtude da sua experiência vivida, singularmente qualificadas para apoiar outros utilizadores dentro dos MHS. Os trabalhadores de apoio entre pares (PSW) são aqueles com experiência vivida de doença mental que experienciaram o seu próprio processo de recuperação e, uma vez formados, são empregados para fornecer apoio a outros com SMHP.

O PS é, portanto, um componente essencial dos serviços orientados para a recuperação (5), sustentado pela crença de que aqueles que experienciaram pessoalmente doença mental e um processo de recuperação estão singularmente posicionados como parceiros iguais para oferecer apoio, encorajamento e esperança a outros em recuperação de SMHP (6). A investigação internacional inicial sobre o PS destacou que os PSW eram centrais para permitir resultados positivos a longo prazo naqueles com SMHP (7). Por exemplo, os utilizadores de serviços apoiados na sua jornada de recuperação por PSW relataram melhor qualidade de vida, recuperação, capacitação e funcionamento (8), melhor funcionamento social e integração social (9), maior experiência de inclusão social (10, 11), melhor autoestima, um sentido de esperança e controlo (10), todos componentes essenciais na recuperação de uma doença mental. Uma linha paralela de investigação que examina a eficácia dos modelos de recuperação utilizando PSW sugere que os utilizadores de serviços necessitaram de menos apoio, reduziram o abuso de substâncias, tiveram menos hospitalizações e experienciaram níveis diminuídos de depressão e psicose (10). Embora haja um corpo significativo de evidências a apoiar o uso do modelo de recuperação e PSW, há uma clara necessidade de investigação mais rigorosa e longitudinal para informar uma abordagem ótima à prestação de serviços e o impacto deste modelo nos resultados longitudinais (12, 13). Além disso, uma revisão sistemática recente de ensaios controlados randomizados (RCTs) que investigam intervenções de apoio entre pares concluiu que é necessária investigação futura utilizando RCTs com desenhos robustos e intervenções co-criadas comparáveis para investigar mais a evidência das intervenções de apoio entre pares (1). Embora inicialmente introduzidos nos EUA nos anos noventa (10), os PSW são agora internacionalmente um componente essencial e natural de muitos CMHS, mas na Suécia ainda há muito trabalho a fazer. O movimento PS na Suécia emergiu em meados de 2010 com a principal organização de utilizadores na Suécia, A Parceria Sueca para a Saúde Mental (em sueco: Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa) (NSPH) a educar e implementar PSW nos serviços. No desenvolvimento do programa educacional e modelo PS sueco, a NSPH colaborou extensivamente com investigadores na área, que também são os candidatos a esta bolsa, e organizações internacionais líderes a implementar PSW noutros países. Os resultados da implementação de PSW na Suécia (os nossos pré-estudos) demonstraram que, embora este apoio fosse chave na recuperação dos utilizadores (14), o PS também precisava de mais atenção relativamente tanto ao tipo de intervenções que os PSW forneciam como a questões de implementação devido a um paradigma médico persistente no qual o conhecimento especializado é priorizado sobre o experiencial (15). Apesar de os utilizadores relatarem estar totalmente apoiados na recuperação pelos PSW (14), o PSW ainda é um recurso subutilizado na força de trabalho dos MHS suecos (13, 15) com diretrizes nacionais a solicitarem mais estudos para aumentar a evidência (3). Fornecer evidência para esta força de trabalho também resultaria em oportunidades de trabalho como PSW para o grupo negligenciado de pessoas com SMHP. Portanto, há uma necessidade urgente de investigação a avaliar a implementação de uma intervenção de PS orientada para a recuperação, especificamente adaptada ao contexto do sistema de saúde mental sueco, e o seu impacto nos resultados a nível individual e do sistema (1). O UPSIDES é um consórcio de investigação de seis países com investigadores especialistas em recuperação e PS que visa ajudar a replicar e expandir o PS formal para pessoas com SMHP. Em cooperação com utilizadores, o UPSIDES desenvolveu a intervenção UPSIDES e está atualmente a realizar um ensaio controlado randomizado (RCT) multi-local para examinar o efeito da intervenção de apoio entre pares UPSIDES numa seleção geograficamente diversificada de locais de estudo (13). O UPSIDES é uma intervenção grupal de 12 semanas baseada em diferentes temas focados em construir conhecimento e competências cruciais para a jornada de recuperação, como compreender e partilhar experiências pessoais de recuperação, desenvolver planos de recuperação personalizados, e identificar necessidades individuais, construir relações eficazes com profissionais de saúde, obter insights sobre as perspetivas dos familiares, e promover networking social e envolvimento comunitário. O modelo UPSIDES é que o projeto seguiu a sua implementação numa diversidade de sistemas de bem-estar e cuidados de saúde. Isto proporcionou uma colaboração com um insight único na tradução e adaptação de tal modelo durante o processo de implementação. O projeto atual é parte e continua a construir sobre o programa de investigação abrangente financiado pela FORTE, UserInvolve (16), que em colaboração com a NSPH investiga uma variedade de intervenções e movimentos de envolvimento do utilizador nos CMHS suecos. Além disso, o nosso projeto sobre PS iniciou uma colaboração com a organização de investigação internacional UPSIDES, para traduzir, co-produzir e testar a intervenção UPSIDES num contexto sueco. Para preparar a implementação e teste de tal intervenção, foram realizados pré-estudos necessários sobre o estado atual do PSW e tipos de apoio PS em contextos suecos (submetidos), um processo extenso de co-design da intervenção UPSIDES com PSW, utilizadores e NSPH (em manuscrito) e testá-la num estudo piloto (em curso). Isto aumentou a complexidade e o prazo do projeto dentro do programa UserInvolve, mas resultou no único UPSIDES-Swe co-produzido, adequado para ser implementado nos MHS suecos.

Neste primeiro RCT num contexto sueco, o objetivo geral é investigar a eficácia desta versão sueca co-produzida da intervenção de apoio entre pares grupal e manualizada, o USIDES-Swe, em comparação com o tratamento habitual (TAU) entre 300 utilizadores de serviços. Hipótese-se que a intervenção de apoio entre pares será mais eficaz do que o TAU em termos de recuperação (resultado primário a nível individual) avaliado pelo Questionário do Processo de Recuperação (QPR) (17), no final da intervenção. Resultados secundários como inclusão social, qualidade de vida, capacitação, bem como sintomas e funcionamento também serão alvo e assumidos como favoráveis ao grupo de intervenção. Uma avaliação de processo também será realizada. Os objetivos específicos são avaliar o UPSIDES-Swe incluindo estudar os efeitos na recuperação, inclusão social e os outros fatores de saúde mencionados, bem como discernir fatores críticos de implementação através de uma avaliação de processo.

As questões de investigação são:

A intervenção de apoio entre pares, UPSIDES-Swe, é significativamente mais eficaz do que o TAU no final da intervenção (10 semanas) em termos de recuperação pessoal (resultado primário)? O UPSIDES-Swe é significativamente mais eficaz do que o TAU pós-intervenção e nos follow-ups de três meses em termos de outros aspetos de recuperação pessoal (resultados secundários, i.e., inclusão social, capacitação, qualidade de vida)? O UPSIDES-Swe é significativamente mais eficaz do que o TAU pós-intervenção e nos follow-ups de três meses em melhorar resultados secundários de variáveis relacionadas com a recuperação clínica, i.e., sintomas e funcionamento? Quão bem o plano de implementação e a intervenção UPSIDES-Swe podem ser implementados e os processos explicados em relação aos resultados primários e secundários?

Desenho e métodos do estudo Trabalho significativo foi colocado na fase de desenvolvimento de acordo com o quadro do Conselho de Investigação Médica (MRC) (31), na construção da base de conhecimento na área do apoio entre pares. Foram realizados vários estudos preparatórios destacando experiências positivas dos utilizadores ao receber apoio entre pares (14), visões dos gestores sobre ter um PSW na equipa (15), e mapeando o panorama atual do PSW na Suécia (submetido). O processo também apoiou a co-produção (com PSW e utilizadores de serviços) de uma intervenção PSW manualizada adaptada ao contexto sueco, chamada UPSIDE-Swe (dados não publicados). A motivação para realizar esta investigação é impulsionada por um apelo dos utilizadores de serviços e agências de defesa para que os MHS forneçam serviços mais personalizados, orientados para a recuperação. O próximo passo lógico no quadro MRC é avaliar a eficácia da intervenção PSW, enquanto também realiza uma avaliação de processo. A co-produção com a organização de utilizadores NSPH está em curso em todas as partes do projeto atual com mais colaboração planeada, como também declarado no acordo assinado da NSPH (ver anexo).

Desenho de investigação do RCT Será realizado um ensaio randomizado, cego para o avaliador, multi-centro entre os anos 2025-2028. Um total de 300 utilizadores de serviços será recrutado, e metade será randomizada para receber uma intervenção de apoio entre pares co-produzida (UPSIDES-Swe), adicionada ao TAU, e um número igual ao TAU. A principal hipótese é que os participantes no grupo de intervenção experienciarão melhor recuperação pessoal (de acordo com o instrumento QPR) quando comparados com o grupo que recebe apenas TAU diretamente após a intervenção e nos follow-ups de três meses. A intenção de tratar (ITT) será aplicada e para garantir a qualidade do ensaio. No geral, o ensaio estará de acordo com a declaração CONSORT (Consolidated Standards Of Reporting Trials) para relatar ensaios paralelos e não farmacológicos, ver Figura 1. A publicação do protocolo será de acordo com o quadro SPIRIT (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) (32). A figura SPIRIT é usada (Figura 2). Uma avaliação de processo também será realizada usando métodos qualitativos e quantitativos. Os participantes elegíveis devem residir na Suécia e estar atribuídos a um MHS. Outros critérios são a) ter mais de 18 anos e b) ter SMHP (incluindo um diagnóstico de perturbação do humor, perturbação de ansiedade, e.g., PTSD, perturbação de pânico etc., e/ou perturbação psicótica, por uma duração >2 anos). Os participantes potenciais serão excluídos se estiverem agudamente doentes ou cognitivamente comprometidos a um ponto que não possam tomar uma decisão informada e/ou participar no programa grupal. Um PSW empregado em unidades de psiquiatria comunitária fornecerá informação oral e convidará utilizadores de serviços que cumpram os critérios de inclusão a participar no estudo. Aqueles interessados receberão informação escrita sobre o ensaio e serão convidados a reunir com o PI e colegas de investigação para discutir o estudo mais aprofundadamente. Consentimento informado será obtido de todos os participantes que concordem em participar no estudo.

Randomização e cegamento O estudo é um RCT simples-cego. Os participantes serão randomizados para os grupos de estudo após a sua avaliação basal por um administrador independente da equipa de investigação. Todos os investigadores serão cegos para a alocação de grupo. Todos os dados de investigação serão encriptados, gerados e descarregados para o sistema de gestão de dados digitais RedCap e mantidos de acordo com o sistema seguro LUSEC da Universidade de Lund. Embora não seja possível cegar os participantes do estudo (PSW e utilizadores de serviços em ambos os grupos de estudo), serão instruídos sobre a importância de não divulgarem a sua alocação de grupo à equipa de investigação.

Intervenções

O UPSIDES-Swe Esta intervenção grupal manualizada foi desenvolvida e co-produzida dentro do programa multi-local UPSIDES e está atualmente a ser testada via RCTs em numerosos países (13). Como parte do programa de investigação UserInvolve, a intervenção UPSIDES foi co-desenhada com stakeholders como PSW, utilizadores de serviços e NSPH, alinhando o programa com os MHS suecos e contexto cultural resultando no único UPSIDES-Swe (em manuscrito). A descrição do programa de apoio entre pares UPSIDES-Swe alinha-se com a Lista de Verificação TIDieR (33). A intervenção UPSIDES-Swe incorpora princípios-chave fundamentais para o apoio entre pares e centrais ao conceito de recuperação pessoal, focando-se em indivíduos a viver vidas satisfatórias e gratificantes para além das limitações da doença mental. Estes valores incluem esperança e encorajamento, focando-se nos recursos individuais para recuperar autonomia e capacitação, e abrindo-se a novas oportunidades (18). Originando da terapia narrativa, o modelo da árvore da vida é usado (34) no UPSIDESSwe, e foca-se em estabelecer um ambiente de trabalho seguro e de apoio, identificar os pontos fortes e recursos de cada indivíduo, e desenvolver relações de confiança com pares baseadas em experiências partilhadas. Antecipa-se que o UPSIDESSwe será um catalisador para melhor recuperação pessoal (resultado primário), inclusão social, qualidade de vida, capacitação, e recuperação clínica sob a forma de funcionamento aumentado e sintomas diminuídos. O modelo de prestação de serviços envolve dois PSW, que recuperaram de SMHP e passaram por formação na abordagem de recuperação, e facilitarão sessões grupais presenciais com grupos de utilizadores de serviços. Os PSW receberão um manual abrangente e formação prática sobre como facilitar eficazmente grupos UPSIDESSwe. O UPSIDESSwe será fornecido em contextos de CMHS, com uma sala de grupo adequada. Importante, os PSW serão supervisionados quinzenalmente por pessoal da NSPH (pessoas com experiência vivida própria) e profissionais de saúde experientes numa plataforma digital, permitindo-lhes trocar experiências e obter apoio. Adicionalmente, pessoal da NSPH e investigadores estarão disponíveis para consulta e apoio online conforme necessário. Cada grupo UPSIDESSwe será composto por dez sessões grupais semanais, com entre 4-8 participantes, durando entre uma a uma hora e meia. As sessões são iniciadas e terminadas por uma ronda de abertura e fecho, onde os participantes 'check-in', partilhando os seus pensamentos e sentimentos. A ronda de abertura foca-se nas experiências da semana anterior com a ronda de fecho a resumir as mensagens-chave da sessão. As sessões semanais tomam a forma de discussões e atividades grupais, focando-se em tópicos relevantes para a saúde mental, alinhados com as necessidades e preferências de cada grupo. O UPSIDESSwe começa por iniciar a facilitação grupal, estabelecendo as bases para fornecer apoio entre pares num ambiente grupal. Adicionalmente, a ênfase na comunicação e escuta está em cultivar competências de escuta ativa e empregar linguagem orientada para a recuperação. O UPSIDESSwe foca-se em construir conhecimento e competências cruciais para a jornada de recuperação. Isto inclui compreender e partilhar experiências pessoais de recuperação, desenvolver planos de recuperação personalizados, e identificar necessidades individuais, apoios, esperanças e sonhos. Além disso, o programa incorpora construir relações eficazes com profissionais de saúde, obter insights sobre as perspetivas dos familiares, e promover networking social e envolvimento comunitário. Ao examinar fidelidade, uma escala (ver Tabela 1) será distribuída a utilizadores de serviços e PSW, abrangendo dosagem (o número, frequência e duração das sessões de apoio entre pares), como documentado em formulários de monitorização e avaliação (M&E) regularmente administrados, e resultados de implementação.

TAU Aqueles alocados ao grupo TAU receberão apoio CMHS como normalmente fornecido pelo pessoal. Geralmente, o TAU tipicamente foca-se no tratamento tradicional e inclui um contacto de apoio com um profissional de saúde na equipa geral de MHS com pouca integração de apoio de outros profissionais ou serviços. O tratamento em MHS, que os utilizadores de serviços também podem receber enquanto ligados aos MHS, pode focar-se em formas de tratamento psicológico individual limitado no tempo como Terapia Cognitivo-Comportamental (CBT) ou intervenções como Suporte e Colocação Individual (IPS). Tais tratamentos tradicionais geralmente não se focam na recuperação pessoal ou inclusão social dos utilizadores de serviços. Intervenções de autogestão focadas na recuperação são escassas e as oportunidades para intervenções específicas de apoio entre pares grupais e manualizadas não existem. O projeto garante consistência no tipo de cuidados que cada participante recebe no TAU uma vez que todas as unidades com PS são conhecidas através dos nossos pré-estudos. Questionários de fundo também perguntarão sobre tratamento atual no TAU, em todos os pontos de medição, e o projeto geralmente evitará colidir com outros potenciais programas de desenvolvimento/investigação que possam incluir quaisquer esforços orientados para a recuperação, como os fornecidos pelo programa UserInvolve. Além disso, para prevenir contaminação, será fornecida educação de clínicos e participantes contra contaminação e a provisão de informação clara sobre os propósitos do ensaio (35).

Resultados e recolha de dados A recolha de dados será conduzida através de inquéritos online (todos os instrumentos testados psicometricamente) via RedCap. Como apresentado na tabela, as medidas respondem às questões de investigação (hipóteses). A seleção de instrumentos baseia-se nos resultados dos estudos preparatórios e investigação internacional sobre apoio entre pares. Feedback sobre o quadro de medição também foi solicitado de representantes das nossas organizações parceiras. Em combinação com este conhecimento, há uma linha clara de medidas que são relevantes para usar no estudo atual. O quadro de medição inclui uma medida de recuperação (resultado primário), aspetos de inclusão social, qualidade de vida, capacitação e recuperação clínica (resultados secundários). O resultado primário, um questionário a medir o processo de recuperação (17) é uma medição bem validada e frequentemente usada em investigação e MHS. As medidas de resultado secundário de recuperação pessoal e clínica são medidas de resultados de saúde relevantes para o grupo-alvo como um todo. O impacto de fatores pessoais (género, etnia e estatuto sociodemográfico) nos resultados também será investigado. Um questionário sociodemográfico e clínico obterá informação sobre fatores relevantes. Os dados serão recolhidos de ambos os braços (UPSIDESSwe e TAU) do estudo na linha basal (0 semanas, antes da intervenção), após o período de intervenção (às 10 semanas), e nos follow-ups de três meses. O prazo adere a estudos anteriores sobre apoio entre pares como um recente estudo RCT dinamarquês a examinar uma intervenção grupal de apoio entre pares com a mesma medida primária (36) e também os nossos próprios estudos de intervenção anteriores usando o QPR. Estima-se que o apoio entre pares tenha um efeito bastante rápido na recuperação e, portanto, os prazos não são tão extensos, com três meses como medida de follow-up. Testes anteriores do quadro de medição mostraram que a bateria de instrumentos demora entre 30-40 minutos a completar. Informação relativa a eventos adversos será, com consentimento, obtida dos registos médicos dos participantes. Ver Tabela 1 para uma visão geral completa da recolha de dados de dados quantitativos.

Tamanho da amostra e estatísticas Com um valor alfa crítico de 0.05, um tamanho de amostra de 300 pessoas com uma taxa de desistência de 20 %, i.e., N=240 gerará um poder de 80 % para detetar uma diferença padronizada de d=0.37. Baseado num estudo compreendendo 335 participantes (37), com um desvio padrão de pontuação QPR15 de 11.56 na escala QPR variando de 19-90, uma diferença média de amostra de 5 pontos seria assim detetável. O princípio de intenção de tratar (ITT) será aplicado e o nível de significância para todos os testes estatísticos será .05, bicaudal. Modelos lineares gerais (GLM) serão usados para analisar dados normalmente distribuídos, incluindo o resultado primário. Para dados não normalmente distribuídos, estatísticas não paramétricas serão usadas. Tamanhos de efeito serão calculados para completadores e completadores e não completadores combinados (ITT). Alfa de Cronbach será calculado para consistência interna de todas as medidas. Uma unidade estatística será consultada para cálculos dos resultados do ensaio e pode alterar ligeiramente o plano de análise final. Análises estatísticas serão realizadas usando o pacote de software estatístico IBM SPSS, e ANOVA de Medidas Repetidas será usada para analisar diferenças entre grupos e ao longo do tempo.

Avaliação de processo O Quadro de Investigação Médica para intervenções complexas guiará o processo de investigação geral (31) com consideração para aqueles fatores que atuam como barreiras ou facilitadores na implementação do programa UPSIDESSwe. Este projeto também realizará múltiplas entrevistas com PSW e os seus gestores, permitindo examinar aqueles fatores que impactam a implementação do UPSIDESSwe e compreensão da realidade de implementar o UPSIDESSwe com os MHS suecos (avaliação de processo), e investigação dos resultados e experiências não capturados por questionários. Gestores de MSH, gestores de primeira linha e pessoal da equipa serão entrevistados no início e nos follow-ups e três meses após conclusão do período de intervenção. Além disso, vinte utilizadores de serviços participantes na intervenção de apoio entre pares serão estrategicamente selecionados para entrevistas aprofundadas para lançar luz sobre a sua experiência de receber apoio entre pares e obter uma imagem multifacetada da intervenção e da visão dos informantes sobre possível aumento da integração comunitária e recuperação pessoal melhorada. Entrevistas individuais e grupos focais serão usadas bem como um inquérito sobre o conteúdo e entrega do UPSIDES. Facilitadores também preencherão a escala de fidelidade UPSIDES sobre apoio entre pares no final da intervenção. Ver Tabela 2 para visão geral completa da recolha de dados para avaliação de processo de acordo com o quadro MRC. Os dados qualitativos de gestores, pessoal PSW serão analisados dedutivamente usando o quadro MRC examinando aqueles fatores que atuam como barreiras ou facilitadores na implementação do UPSIDES-Swe, para complementar informação ao estudo RCT. Entrevistas aprofundadas com utilizadores de serviços que passaram pela intervenção serão analisadas via análise de conteúdo para revelar quaisquer temas adicionais relativamente, por exemplo, mecanismos de impacto.

Plano temporal e procedimento Os estudos preparatórios anteriores tornam o projeto atual viável, com o RCT a ser conduzido ao longo de três anos, de Julho 2025-Junho 2028. Os primeiros dois anos são dedicados a recrutar unidades (MHS), educar stakeholders e PSW, e conduzir teste de eficácia via RCT (2025-2027), com o ano final a focar-se em analisar e disseminar os resultados da investigação (2028). Estudo qualitativo relacionado sobre experiências de receber e fornecer a intervenção será realizado dentro do período do estudo. Baseado na nossa experiência anterior de ensaios multi-local, o recrutamento pode estender-se a seis meses. Isto significa que, embora a intervenção abranja dez semanas para cada participante do estudo, o RCT como um todo com o número de participantes necessário para poder de estudo suficiente pode levar até dois anos. Antes de iniciar o RCT, PSW em dez CMHS (localizados em Skåne, Västra Götaland, Estocolmo etc.) serão educados sobre a intervenção. Skåne, Estocolmo, Västra Götaland etc têm um total de cerca de cem PSW empregados. A nossa ambição no projeto atual é realizar o ensaio simultaneamente em todos os locais, i.e., intervenções, recolhas de dados, medidas de fidelidade são coordenadas no tempo tanto quanto possível.