Efeitos Microbiológicos e Clínicos de Pre- e Probióticos na Terapia Periodontal Não-Cirúrgica (PROPARO)

Enquadramento e fundamentação:

A periodontite é uma doença inflamatória crónica caracterizada pela formação de bolsas periodontais, sangramento à sondagem e perda progressiva dos tecidos de suporte periodontal, podendo resultar em perda dentária e função oral comprometida. A doença é iniciada e sustentada por um biofilme disbiótico em combinação com uma resposta do hospedeiro exagerada ou desregulada. A terapia periodontal não cirúrgica (TPNC) atual, conforme as diretrizes, visa a remoção do biofilme através de desbridamento mecânico e controlo de fatores de risco. Embora possam ser utilizados antisséticos ou antibióticos sistémicos em indicações selecionadas, a manipulação direcionada de rotina do microbioma oral não está estabelecida, uma vez que as evidências disponíveis são heterogéneas e os dados mecanicistas sobre alterações em toda a comunidade permanecem limitados.

Os probióticos são microrganismos vivos que podem conferir benefícios para a saúde quando administrados em quantidades adequadas. Na periodontite, abordagens probióticas adjuvantes - especialmente envolvendo Limosilactobacillus reuteri - têm sido associadas em alguns estudos a melhores resultados clínicos e/ou reduções em patógenos periodontais selecionados. Os prebióticos são substratos seletivamente utilizados por microrganismos que podem proporcionar uma vantagem de crescimento ou funcional. A vitamina B12 tem sido discutida como um fator potencialmente de suporte para funções metabólicas bacterianas específicas. No entanto, o uso adjuvante combinado de um probiótico e um suplemento de ação prebiótica dentro da TPNC não foi avaliado de forma abrangente utilizando endpoints do microbioma oral ao nível da comunidade (supragengival e subgengival) num ambiente clínico controlado.

Objetivo do estudo:

O objetivo principal do PROPARO é avaliar se a suplementação oral adjuvante com um probiótico contendo L. reuteri - sozinho ou combinado com vitamina B12 - modifica a composição e estrutura do microbioma oral (supragengival e subgengival) durante a TPNC e a terapia periodontal de suporte (TPS) de seguimento, em comparação com TPNC/TPS isoladamente.

Desenho do estudo:

O PROPARO é um estudo piloto monocêntrico, randomizado e controlado com três braços paralelos (alocação 1:1:1). O ensaio está concebido como um estudo de viabilidade e geração de hipóteses. A avaliação dos resultados clínicos pretende ser simples-cega (avaliador de resultados) quando operacionalmente viável; o cegamento dos participantes não é possível devido a formas de dosagem distinguíveis e à ausência de placebo.

Contexto:

O recrutamento e os procedimentos do estudo são realizados no Hospital Universitário de Heidelberg, Departamento de Odontologia Conservadora (Poliklinik für Zahnerhaltungskunde), dentro dos fluxos de trabalho de cuidados periodontais de rotina.

Participantes:

Adultos (≥18 anos) com periodontite localizada ou generalizada diagnosticada, Estágio III ou IV, agendados para TPNC são elegíveis. Exclusões principais incluem gravidez ou amamentação; uso recente de antibióticos; uso recente de suplementos pré-/probióticos; instrumentação subgengival recente; condições ou medicamentos que se espera que confundam substancialmente a composição do microbioma oral ou a cicatrização periodontal (por exemplo, imunossupressão sistémica relevante); e outros fatores definidos pelo protocolo que possam comprometer a segurança, validade do consentimento ou interpretabilidade dos resultados do microbioma.

Intervenções:

Todos os participantes recebem TPNC conforme as diretrizes e terapia periodontal de suporte (TPS/UPT) de seguimento, incluindo instrução de higiene oral e cuidados profissionais de acordo com a prática padrão.

Braço 1 (Controlo): TPNC/TPS sem suplementação. Braço 2 (Teste A - Probiótico): TPNC/TPS mais um rebuçado probiótico comercialmente disponível contendo L. reuteri (suplemento alimentar; GUM® PerioBalance®, Sunstar Deutschland GmbH, Schönau, Alemanha), tomado de acordo com as instruções do fabricante durante 3 meses, começando com a TPNC. Braço 3 (Teste B - Probiótico + Vitamina B12): TPNC/TPS mais o mesmo regime probiótico e gotas de vitamina B12 comercialmente disponíveis (suplemento alimentar; natural elements GmbH, Düsseldorf, Alemanha), administradas de acordo com as instruções do fabricante durante 3 meses.

Os cuidados concomitantes são padronizados tanto quanto possível dentro da prática de rotina (por exemplo, pasta dentífrica padronizada fornecida para uso doméstico). É pedido aos participantes que evitem adjuvantes antimicrobianos adicionais (por exemplo, elixires bucais antisséticos) a menos que clinicamente necessário; qualquer uso desse tipo é documentado.

Medidas de resultados:

Resultado primário: Composição e estrutura do microbioma oral (supragengival e subgengival), incluindo medidas ao nível da comunidade (por exemplo, métricas de diversidade e dissimilaridade da comunidade) e perfis de abundância relativa de taxa/características microbianas. A caracterização do microbioma será realizada utilizando métodos baseados em 16S rDNA, com abordagens de sequenciação metagenómica usadas para fornecer informação taxonómica e funcional de maior resolução quando aplicável.

Resultados secundários: Parâmetros clínicos periodontais (por exemplo, profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, sangramento à sondagem), índices orais adicionais (por exemplo, controlo de placa e índices de sangramento gengival), estado dentário (DMFT), e covariáveis ecológicas ao nível do participante que possam influenciar a composição do microbioma (qualidade da dieta, stresse percecionado, atividade física). Informação demográfica e socioeconómica é recolhida para contextualizar as análises e a viabilidade.

Momento das avaliações e amostragem:

Avaliações clínicas, questionários e recolha de biospécimes (placa supragengival, placa subgengival e saliva não estimulada) são obtidos em momentos padronizados alinhados com os cuidados de rotina: linha de base e visitas relacionadas com a TPNC, reavaliação/primeira visita de TPS (~3 meses), e visitas de seguimento de TPS subsequentes (até ~12 meses). O estudo está concebido para minimizar o encargo e evitar procedimentos além da prática clínica padrão, focando na documentação e análise de parâmetros microbiológicos e clínicos durante os cuidados padrão.

Tamanho da amostra:

Este é um estudo piloto; estimativas robustas do tamanho do efeito para os endpoints primários do microbioma sob a estratégia de suplementação combinada específica não estão disponíveis. Portanto, o cálculo formal de poder não é viável. Está planeado um total de 60 participantes (20 por braço) para avaliar a viabilidade (recrutamento, adesão, completude da amostragem) e gerar estimativas preliminares do tamanho do efeito para informar um futuro ensaio confirmatório.

Randomização e ocultação da alocação:

Os participantes são randomizados usando randomização em blocos estratificados para apoiar a alocação equilibrada de grupos (por exemplo, por sexo, categoria etária e categoria de diagnóstico de periodontite). Os procedimentos de alocação são implementados para manter a ocultação dos avaliadores de resultados quando viável.

Considerações estatísticas (nível elevado):

As análises primárias compararão alterações do microbioma ao longo do tempo entre os braços do estudo usando métricas ao nível da comunidade (diversidade alfa, diversidade beta) e modelos multivariáveis apropriados para estimar efeitos de grupo e tempo, enquanto se têm em conta covariáveis relevantes (por exemplo, estado de fumador, qualidade da dieta, stresse percecionado, atividade física). Abordagens de abundância diferencial podem ser usadas para identificar taxa/características associadas aos braços de intervenção, com atenção ao controlo de múltiplos testes quando apropriado. Os resultados secundários serão sumarizados descritivamente e explorados longitudinalmente usando modelos adequados para medidas repetidas. Como estudo piloto, as análises destinam-se a ser exploratórias e a informar testes de hipóteses futuros.

Monitorização de segurança:

Os suplementos utilizados são comercializados como suplementos alimentares na Alemanha. Os participantes são monitorizados para eventos adversos e eventos adversos graves durante toda a participação. Qualquer intolerância suspeita relacionada com o suplemento ou eventos clinicamente relevantes são documentados e geridos de acordo com o juízo clínico e os procedimentos institucionais.

Ética e divulgação:

O estudo é realizado de acordo com a Declaração de Helsínquia e os requisitos de proteção de dados aplicáveis. A aprovação ética é obtida da Comissão de Ética da Faculdade de Medicina de Heidelberg antes do recrutamento. Todos os participantes fornecem consentimento informado por escrito. Os dados são pseudonimizados e armazenados de forma segura de acordo com a política institucional. Os resultados serão divulgados através de publicação em revistas com revisão por pares e apresentações científicas, com registo prospectivo do ensaio e resultados primários pré-especificados para apoiar a transparência.