Микробиологические и клинические эффекты пре- и пробиотиков при нехирургическом пародонтологическом лечении (PROPARO)

Обоснование и цель исследования:

Пародонтит – это хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся образованием пародонтальных карманов, кровоточивостью при зондировании и прогрессирующей потерей поддерживающих тканей пародонта, что потенциально может привести к потере зубов и нарушению функции полости рта. Заболевание инициируется и поддерживается дисбиотической биоплёнкой в сочетании с чрезмерным или нарушенным ответом организма. Современная нехирургическая пародонтальная терапия (НПТ), соответствующая клиническим рекомендациям, направлена на удаление биоплёнки путём механического удаления зубных отложений и контроля факторов риска. Хотя антисептики или системные антибиотики могут применяться при отдельных показаниях, рутинное целенаправленное воздействие на микробиом полости рта не установлено, поскольку имеющиеся данные разнородны, а механистические данные об изменениях на уровне микробного сообщества остаются ограниченными.

Пробиотики – это живые микроорганизмы, которые при введении в адекватных количествах могут приносить пользу для здоровья. При пародонтите дополнительные пробиотические подходы, особенно с участием Limosilactobacillus reuteri, в некоторых исследованиях были связаны с улучшением клинических исходов и/или снижением уровня отдельных пародонтопатогенов. Пребиотики – это субстраты, избирательно используемые микроорганизмами, которые могут обеспечивать преимущества для роста или функции. Витамин B12 рассматривается как потенциально поддерживающий фактор для определённых бактериальных метаболических функций. Однако комбинированное дополнительное применение пробиотика и пребиотического препарата в рамках НПТ не было всесторонне оценено с использованием конечных точек на уровне микробного сообщества полости рта (наддесневого и поддесневого) в условиях контролируемого клинического исследования.

Цель исследования:

Основная цель исследования PROPARO – оценить, изменяет ли дополнительный пероральный приём пробиотика, содержащего L. reuteri, отдельно или в комбинации с витамином B12, состав и структуру микробиома полости рта (наддесневого и поддесневого) в ходе НПТ и последующей поддерживающей пародонтальной терапии (ППТ), по сравнению с использованием только НПТ/ППТ.

Дизайн исследования:

PROPARO – это одноцентровое рандомизированное контролируемое пилотное исследование с тремя параллельными группами (распределение 1:1:1). Исследование разработано как исследование осуществимости и генерации гипотез. Оценка клинических исходов планируется как одинарное слепое (оценщик исходов), где это операционно возможно; ослепление участников невозможно из-за различимых лекарственных форм и отсутствия плацебо.

Место проведения:

Набор участников и исследовательские процедуры проводятся в Университетской клинике Гейдельберга, отделении консервативной стоматологии (Poliklinik für Zahnerhaltungskunde), в рамках стандартных рабочих процессов пародонтологической помощи.

Участники:

В исследование включаются взрослые (≥18 лет) с диагностированным локализованным или генерализованным пародонтитом III или IV стадии, которым запланирована НПТ. Ключевые исключения: беременность или грудное вскармливание; недавнее применение антибиотиков; недавний приём пре-/пробиотических добавок; недавнее проведение поддесневого инструментария; состояния или лекарственные препараты, которые, как ожидается, могут существенно исказить состав микробиома полости рта или заживление пародонта (например, значительная системная иммуносупрессия); и другие определённые протоколом факторы, которые могут повлиять на безопасность, действительность информированного согласия или интерпретируемость результатов микробиома.

Вмешательства:

Все участники получают НПТ, соответствующую клиническим рекомендациям, и последующую поддерживающую пародонтальную терапию (ППТ/ППТ), включая инструктаж по гигиене полости рта и профессиональный уход в соответствии со стандартной практикой.

Группа 1 (Контрольная): НПТ/ППТ без дополнительных добавок. Группа 2 (Тестовая A – Пробиотик): НПТ/ППТ плюс коммерчески доступная пробиотическая пастилка, содержащая L. reuteri (пищевая добавка; GUM® PerioBalance®, Sunstar Deutschland GmbH, Шёнау, Германия), принимаемая в соответствии с инструкциями производителя в течение 3 месяцев, начиная с НПТ.

Группа 3 (Тестовая B – Пробиотик + Витамин B12): НПТ/ППТ плюс та же схема приёма пробиотика и коммерчески доступные капли с витамином B12 (пищевая добавка; natural elements GmbH, Дюссельдорф, Германия), применяемые в соответствии с инструкциями производителя в течение 3 месяцев.

Сопутствующий уход стандартизирован, насколько это возможно в рамках обычной практики (например, предоставляется стандартная зубная паста для домашнего использования). Участников просят избегать дополнительных противомикробных средств (например, антисептических ополаскивателей), если это не требуется клинически; любое такое использование документируется.

Критерии оценки:

Первичный критерий оценки: Состав и структура микробиома полости рта (наддесневого и поддесневого), включая показатели на уровне сообщества (например, метрики разнообразия и различия сообществ) и профили относительной численности микробных таксонов/признаков. Профилирование микробиома будет проводиться с использованием методов на основе 16S рДНК, с применением метагеномного секвенирования для получения таксономической и функциональной информации более высокого разрешения, где это применимо.

Вторичные критерии оценки: Клинические пародонтальные параметры (например, глубина зондирования, уровень клинического прикрепления, кровоточивость при зондировании), дополнительные индексы состояния полости рта (например, индекс зубного налёта и индекс кровоточивости дёсен), стоматологический статус (КПУ), и экологические ковариаты на уровне участника, которые могут влиять на состав микробиома (качество питания, воспринимаемый стресс, физическая активность). Демографическая и социально-экономическая информация собирается для контекстуализации анализа и оценки осуществимости.

Сроки оценки и взятия образцов:

Клинические оценки, анкетирование и сбор биологических образцов (наддесневой налёт, поддесневой налёт и нестимулированная слюна) проводятся в стандартизированные моменты времени, согласованные с рутинным уходом: исходный уровень и визиты, связанные с НПТ, визит для переоценки/первый визит ППТ (~3 месяца), и последующие контрольные визиты ППТ (до ~12 месяцев). Исследование разработано для минимизации нагрузки и избегания процедур, выходящих за рамки стандартной клинической практики, с акцентом на документирование и анализ микробиологических и клинических параметров в ходе стандартного ухода.

Объём выборки:

Это пилотное исследование; надёжные оценки величины эффекта для первичных конечных точек микробиома при конкретной комбинированной стратегии приёма добавок отсутствуют. Следовательно, формальный расчёт мощности нецелесообразен. Запланировано включение в общей сложности 60 участников (по 20 в группе) для оценки осуществимости (набор, приверженность, полнота взятия образцов) и получения предварительных оценок величины эффекта для планирования будущего подтверждающего исследования.

Рандомизация и сокрытие распределения:

Участники рандомизируются с использованием стратифицированной блочной рандомизации для обеспечения сбалансированного распределения по группам (например, по полу, возрастной категории и категории диагноза пародонтита). Процедуры распределения реализованы для сохранения сокрытия от оценщиков исходов, где это возможно.

Статистические соображения (общий уровень):

Первичный анализ будет сравнивать изменения микробиома во времени между группами исследования с использованием метрик на уровне сообщества (альфа-разнообразие, бета-разнообразие) и соответствующих многомерных моделей для оценки эффектов группы и времени с учётом соответствующих ковариат (например, статус курения, качество питания, воспринимаемый стресс, физическая активность). Могут использоваться подходы дифференциальной численности для идентификации таксонов/признаков, связанных с группами вмешательства, с контролем множественного тестирования, где это уместно. Вторичные исходы будут описательно обобщены и исследованы в продольном разрезе с использованием подходящих моделей для повторных измерений. Как пилотное исследование, анализ носит разведочный характер и предназначен для информирования будущего тестирования гипотез.

Контроль безопасности:

Используемые добавки продаются в Германии в качестве пищевых добавок. Участники находятся под наблюдением на предмет нежелательных явлений и серьёзных нежелательных явлений на протяжении всего участия. Любая подозреваемая непереносимость, связанная с добавкой, или клинически значимые события документируются и купируются в соответствии с клиническим суждением и внутриучрежденческими процедурами.

Этика и распространение результатов:

Исследование проводится в соответствии с Хельсинкской декларацией и применимыми требованиями по защите данных. Этическое одобрение получено от Этического комитета медицинского факультета Гейдельберга до начала набора участников. Все участники предоставляют письменное информированное согласие. Данные псевдонимизируются и хранятся безопасно в соответствии с политикой учреждения. Результаты будут распространены через публикации в рецензируемых журналах и научные презентации, с предварительной регистрацией исследования и предварительно определёнными первичными исходами для обеспечения прозрачности.