Effetti Microbiologici e Clinici di Pre- e Probiotici nella Terapia Parodontale Non Chirurgica (PROPARO)

Background and rationale:

La parodontite è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata da tasche parodontali, sanguinamento al sondaggio e perdita progressiva dei tessuti di supporto parodontale, che può portare alla perdita dei denti e a una compromissione della funzione orale. La malattia è innescata e sostenuta da un biofilm disbiotico in combinazione con una risposta dell'ospite esagerata o disregolata. L'attuale terapia parodontale non chirurgica (NSPT) conforme alle linee guida mira alla rimozione del biofilm attraverso il debridement meccanico e il controllo dei fattori di rischio. Sebbene antisettici o antibiotici sistemici possano essere utilizzati in indicazioni selezionate, la manipolazione mirata e routinaria del microbioma orale non è ancora consolidata, poiché le evidenze disponibili sono eterogenee e i dati meccanicistici sui cambiamenti a livello di comunità rimangono limitati.

I probiotici sono microrganismi vivi che possono conferire benefici per la salute se somministrati in quantità adeguate. Nella parodontite, approcci adiuvanti con probiotici, in particolare quelli che coinvolgono Limosilactobacillus reuteri, sono stati associati in alcuni studi a migliori outcome clinici e/o a riduzioni di specifici patogeni parodontali. I prebiotici sono substrati selettivamente utilizzati dai microrganismi che possono fornire un vantaggio di crescita o funzionale. La vitamina B12 è stata discussa come un fattore potenzialmente di supporto per specifiche funzioni metaboliche batteriche. Tuttavia, l'uso adiuvante combinato di un probiotico e di un integratore con azione prebiotica all'interno della NSPT non è stato valutato in modo completo utilizzando endpoint del microbioma orale a livello di comunità (sopragengivale e sottogengivale) in un contesto clinico controllato.

Study objective:

L'obiettivo principale di PROPARO è valutare se l'integrazione orale adiuvante con un probiotico contenente L. reuteri, da solo o combinato con vitamina B12, modifichi la composizione e la struttura del microbioma orale (sopragengivale e sottogengivale) durante la NSPT e il follow-up della terapia parodontale di supporto (SPT), rispetto alla sola NSPT/SPT.

Study design:

PROPARO è uno studio pilota monocentrico, randomizzato, controllato con tre bracci paralleli (allocazione 1:1:1). Lo studio è concepito come uno studio di fattibilità e di generazione di ipotesi. La valutazione degli outcome clinici è intesa come in semplice cieco (valutatore degli outcome) ove operativamente fattibile; il mascheramento dei partecipanti non è possibile a causa di forme di dosaggio distinguibili e dell'assenza di placebo.

Setting:

Il reclutamento e le procedure di studio sono condotti presso l'Ospedale Universitario di Heidelberg, Dipartimento di Odontoiatria Conservativa (Poliklinik für Zahnerhaltungskunde), all'interno dei flussi di lavoro di cura parodontale di routine.

Participants:

Sono eleggibili adulti (≥18 anni) con diagnosi di parodontite localizzata o generalizzata, Stadio III o IV, programmati per NSPT. Le esclusioni principali includono gravidanza o allattamento; uso recente di antibiotici; uso recente di integratori pre/probiotici; strumentazione sottogengivale recente; condizioni o farmaci che potrebbero confondere sostanzialmente la composizione del microbioma orale o la guarigione parodontale (ad es., immunosoppressione sistemica rilevante); e altri fattori definiti dal protocollo che potrebbero compromettere la sicurezza, la validità del consenso o l'interpretabilità degli outcome microbiomici.

Interventions:

Tutti i partecipanti ricevono NSPT conforme alle linee guida e follow-up della terapia parodontale di supporto (SPT/UPT), inclusa istruzione all'igiene orale e cure professionali secondo la pratica standard.

Arm 1 (Control): NSPT/SPT senza integrazione. Arm 2 (Test A - Probiotic): NSPT/SPT più una pastiglia probiotica commerciale contenente L. reuteri (integratore alimentare; GUM® PerioBalance®, Sunstar Deutschland GmbH, Schönau, Germania), assunta secondo le istruzioni del produttore per 3 mesi a partire dalla NSPT.

Arm 3 (Test B - Probiotic + Vitamin B12): NSPT/SPT più lo stesso regime probiotico e gocce commerciali di vitamina B12 (integratore alimentare; natural elements GmbH, Düsseldorf, Germania), somministrate secondo le istruzioni del produttore per 3 mesi.

Le cure concomitanti sono standardizzate per quanto possibile nella pratica di routine (ad es., dentifricio standardizzato fornito per l'uso domiciliare). Ai partecipanti viene chiesto di evitare ulteriori adiuvanti antimicrobici (ad es., collutori antisettici) a meno che non siano clinicamente necessari; qualsiasi uso di questo tipo è documentato.

Outcome measures:

Outcome primario: Composizione e struttura del microbioma orale (sopragengivale e sottogengivale), inclusi parametri a livello di comunità (ad es., metriche di diversità e dissimilarità della comunità) e profili di abbondanza relativa di taxa/caratteristiche microbiche. Il profiling del microbioma sarà eseguito utilizzando metodi basati sul 16S rDNA, con approcci di sequenziamento metagenomico utilizzati per fornire informazioni tassonomiche e funzionali a risoluzione più elevata ove applicabile.

Outcome secondari: Parametri clinici parodontali (ad es., profondità di sondaggio, livello di attacco clinico, sanguinamento al sondaggio), indici orali aggiuntivi (ad es., indice di controllo della placca e indice di sanguinamento gengivale), stato dentale (DMFT) e covariate ecologiche a livello di partecipante che possono influenzare la composizione del microbioma (qualità della dieta, stress percepito, attività fisica). Informazioni demografiche e socioeconomiche sono raccolte per contestualizzare le analisi e la fattibilità.

Timing of assessments and sampling:

Le valutazioni cliniche, i questionari e la raccolta di biospecimen (placca sopragengivale, placca sottogengivale e saliva non stimolata) sono ottenuti a tempi standardizzati allineati con la cura di routine: baseline e visite correlate alla NSPT, visita di rivalutazione/prima visita SPT (~3 mesi) e visite di follow-up SPT successive (fino a ~12 mesi). Lo studio è progettato per minimizzare il carico ed evitare procedure al di fuori della pratica clinica standard, concentrandosi sulla documentazione e analisi dei parametri microbiologici e clinici durante la cura standard.

Sample size:

Questo è uno studio pilota; stime robuste della dimensione dell'effetto per gli endpoint microbiomici primari nell'ambito della specifica strategia di integrazione combinata non sono disponibili. Pertanto, un calcolo formale della potenza non è fattibile. È previsto un totale di 60 partecipanti (20 per braccio) per valutare la fattibilità (reclutamento, aderenza, completezza del campionamento) e generare stime preliminari della dimensione dell'effetto per informare un futuro studio confermativo.

Randomization and allocation concealment:

I partecipanti sono randomizzati utilizzando randomizzazione a blocchi stratificati per supportare un'allocazione bilanciata dei gruppi (ad es., per sesso, categoria di età e categoria di diagnosi di parodontite). Le procedure di allocazione sono implementate per mantenere la mascheramento ai valutatori degli outcome ove possibile.

Statistical considerations (high-level):

Le analisi primarie confronteranno i cambiamenti del microbioma nel tempo tra i bracci di studio utilizzando metriche a livello di comunità (diversità alfa, diversità beta) e modelli multivariabili appropriati per stimare gli effetti di gruppo e tempo, tenendo conto di covariate rilevanti (ad es., stato di fumatore, qualità della dieta, stress percepito, attività fisica). Approcci di abbondanza differenziale possono essere utilizzati per identificare taxa/caratteristiche associati ai bracci di intervento, con attenzione al controllo della multipla verifica ove appropriato. Gli outcome secondari saranno riassunti descrittivamente ed esplorati longitudinalmente utilizzando modelli adatti per misure ripetute. Essendo uno studio pilota, le analisi sono intese come esplorative e per informare futuri test di ipotesi.

Safety monitoring:

Gli integratori utilizzati sono commercializzati come integratori alimentari in Germania. I partecipanti sono monitorati per eventi avversi ed eventi avversi gravi durante tutta la partecipazione. Qualsiasi intolleranza sospetta correlata all'integratore o eventi clinicamente rilevanti sono documentati e gestiti secondo il giudizio clinico e le procedure istituzionali.

Ethics and dissemination:

Lo studio è condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e i requisiti di protezione dei dati applicabili. L'approvazione etica è ottenuta dal Comitato Etico della Facoltà di Medicina di Heidelberg prima del reclutamento. Tutti i partecipanti forniscono consenso informato scritto. I dati sono pseudonimizzati e archiviati in modo sicuro secondo la politica istituzionale. I risultati saranno diffusi attraverso pubblicazioni peer-reviewed e presentazioni scientifiche, con registrazione prospettica dello studio e outcome primari pre-specificati per supportare la trasparenza.