Mikrobiologické a klinické účinky pre- a probiotik v nechirurgické parodontální terapii (PROPARO)

Pozadí a zdůvodnění:

Parodontitida je chronické zánětlivé onemocnění charakterizované parodontálními kapsami, krvácením při sondáži a progresivní ztrátou parodontálních podpůrných tkání, což může vést ke ztrátě zubů a narušení orální funkce. Onemocnění je zahájeno a udržováno dysbiotickým biofilmem v kombinaci s přehnanou nebo dysregulovanou reakcí hostitele. Současná nechirurgická parodontální terapie (NSPT) v souladu s doporučeními cílí na odstranění biofilmu mechanickým debridementem a kontrolou rizikových faktorů. Ačkoli mohou být v určitých indikacích použity antiseptika nebo systémová antibiotika, rutinní cílená manipulace s orálním mikrobiomem není zavedena, protože dostupné důkazy jsou heterogenní a mechanistická data o změnách celé komunity zůstávají omezená.

Probiotika jsou živé mikroorganismy, které při podání v dostatečném množství mohou přinášet zdravotní přínosy. U parodontitidy byly v některých studiích doplňkové probiotické přístupy – zejména zahrnující Limosilactobacillus reuteri – spojeny se zlepšenými klinickými výsledky a/nebo snížením vybraných parodontálních patogenů. Prebiotika jsou substráty selektivně využívané mikroorganismy, které mohou poskytnout růstovou nebo funkční výhodu. Vitamin B12 byl diskutován jako potenciálně podpůrný faktor pro specifické bakteriální metabolické funkce. Nicméně kombinované doplňkové použití probiotika a prebioticky působícího doplňku v rámci NSPT nebylo komplexně vyhodnoceno pomocí ukazatelů orálního mikrobiomu na úrovni komunity (supragingivální a subgingivální) v kontrolovaném klinickém prostředí.

Cíl studie:

Hlavním cílem studie PROPARO je posoudit, zda doplňková orální suplementace probiotikem obsahujícím L. reuteri – samostatně nebo v kombinaci s vitaminem B12 – mění složení a strukturu orálního mikrobiomu (supragingivální a subgingivální) během NSPT a následné podpůrné parodontální terapie (SPT) ve srovnání s pouhou NSPT/SPT.

Design studie:

PROPARO je jednocentrická, randomizovaná, kontrolovaná pilotní studie se třemi paralelními rameny (alokace 1:1:1). Studie je navržena jako studie proveditelnosti a generování hypotéz. Klinické hodnocení výsledků má být jednoduše zaslepené (hodnotitel výsledků), pokud je to provozně možné; zaslepení účastníků není možné kvůli rozlišitelným lékovým formám a absenci placeba.

Prostředí:

Nábor a studijní postupy jsou prováděny v Univerzitní nemocnici Heidelberg, na oddělení konzervační stomatologie (Poliklinik für Zahnerhaltungskunde), v rámci rutinních pracovních postupů parodontální péče.

Účastníci:

Způsobilí jsou dospělí (≥18 let) s diagnostikovanou lokalizovanou nebo generalizovanou parodontitidou, stádium III nebo IV, plánovaní na NSPT. Klíčová vyloučení zahrnují těhotenství nebo kojení; nedávné užívání antibiotik; nedávné užívání pre-/probiotických doplňků; nedávný subgingivální instrumentační zákrok; stavy nebo léky, u kterých se očekává, že podstatně zkreslí složení orálního mikrobiomu nebo parodontální hojení (např. relevantní systémová imunosuprese); a další faktory definované protokolem, které mohou narušit bezpečnost, platnost souhlasu nebo interpretovatelnost výsledků mikrobiomu.

Intervence:

Všichni účastníci dostávají NSPT v souladu s doporučeními a následnou podpůrnou parodontální terapii (SPT/UPT), včetně instruktáže ústní hygieny a odborné péče podle standardní praxe.

Rameno 1 (Kontrola): NSPT/SPT bez suplementace. Rameno 2 (Test A – Probiotikum): NSPT/SPT plus komerčně dostupná probiotická pastilka obsahující L. reuteri (dietní doplněk; GUM® PerioBalance®, Sunstar Deutschland GmbH, Schönau, Německo), užívaná podle pokynů výrobce po dobu 3 měsíců začínajících s NSPT.

Rameno 3 (Test B – Probiotikum + Vitamin B12): NSPT/SPT plus stejný probiotický režim a komerčně dostupné kapky vitaminu B12 (dietní doplněk; natural elements GmbH, Düsseldorf, Německo), podávané podle pokynů výrobce po dobu 3 měsíců.

Současná péče je standardizována, pokud je to v rámci rutinní praxe možné (např. standardizovaná zubní pasta poskytnutá pro domácí použití). Účastníci jsou požádáni, aby se vyhnuli dalším antimikrobiálním doplňkům (např. antiseptickým ústním vodám), pokud to není klinicky nutné; jakékoli takové použití je dokumentováno.

Výsledné ukazatele:

Primární výsledek: Složení a struktura orálního mikrobiomu (supragingivální a subgingivální), včetně ukazatelů na úrovni komunity (např. metriky diverzity a rozdílnosti komunity) a profilů relativní abundance mikrobiálních taxonů/znaků. Profilování mikrobiomu bude provedeno pomocí metod založených na 16S rDNA, přičemž metagenomické sekvenační přístupy budou použity k poskytnutí vyššího rozlišení taxonomických a funkčních informací, kde je to vhodné.

Sekundární výsledky: Parodontální klinické parametry (např. hloubka sondáže, úroveň klinického přichycení, krvácení při sondáži), další orální indexy (např. index kontroly plaku a gingiválního krvácení), stav chrupu (DMFT) a ekologické kovariáty na úrovni účastníka, které mohou ovlivnit složení mikrobiomu (kvalita stravy, vnímaný stres, fyzická aktivita). Demografické a socioekonomické informace jsou shromažďovány pro kontextualizaci analýz a proveditelnosti.

Načasování hodnocení a odběru vzorků:

Klinická hodnocení, dotazníky a odběr biospecifik (supragingivální plak, subgingivální plak a nestimulovaná slina) jsou získávány ve standardizovaných časových bodech sladěných s rutinní péčí: výchozí stav a návštěvy související s NSPT, přehodnocení/první návštěva SPT (~3 měsíce) a následné kontrolní návštěvy SPT (až ~12 měsíců). Studie je navržena tak, aby minimalizovala zátěž a vyhnula se procedurám nad rámec standardní klinické praxe, se zaměřením na dokumentaci a analýzu mikrobiologických a klinických parametrů během standardní péče.

Velikost vzorku:

Toto je pilotní studie; robustní odhady velikosti účinku pro primární mikrobiomové ukazatele pod specifickou kombinovanou suplementační strategií nejsou k dispozici. Proto formální výpočet síly není proveditelný. Celkem 60 účastníků (20 na rameno) je plánováno k posouzení proveditelnosti (nábor, adherence, úplnost odběru vzorků) a ke generování předběžných odhadů velikosti účinku pro informování budoucího potvrzovacího pokusu.

Randomizace a utajení alokace:

Účastníci jsou randomizováni pomocí stratifikované blokové randomizace k podpoře vyváženého rozdělení do skupin (např. podle pohlaví, věkové kategorie a diagnostické kategorie parodontitidy). Postupy alokace jsou implementovány tak, aby udržovaly utajení před hodnotiteli výsledků, kde je to možné.

Statistické úvahy (vysoká úroveň):

Primární analýzy budou porovnávat změny mikrobiomu v čase mezi studijními rameny pomocí ukazatelů na úrovni komunity (alfa diverzita, beta diverzita) a vhodných multivariačních modelů k odhadu skupinových a časových účinků při zohlednění relevantních kovariát (např. kuřácký status, kvalita stravy, vnímaný stres, fyzická aktivita). Přístupy diferenciální abundance mohou být použity k identifikaci taxonů/znaků spojených s intervenčními rameny, s důrazem na kontrolu vícenásobného testování, kde je to vhodné. Sekundární výsledky budou shrnuty deskriptivně a prozkoumány longitudinálně pomocí vhodných modelů pro opakovaná měření. Jako pilotní studie jsou analýzy určeny k průzkumu a informování budoucího testování hypotéz.

Monitorování bezpečnosti:

Použité doplňky jsou na trhu v Německu jako dietní doplňky. Účastníci jsou během účasti monitorováni na nežádoucí události a závažné nežádoucí události. Jakákoli podezření na intoleranci související s doplňkem nebo klinicky relevantní události jsou dokumentovány a řešeny podle klinického úsudku a institucionálních postupů.

Etika a šíření:

Studie je prováděna v souladu s Helsinskou deklarací a platnými požadavky na ochranu dat. Etické schválení je získáno od Etické komise lékařské fakulty Heidelberg před náborem. Všichni účastníci poskytují písemný informovaný souhlas. Data jsou pseudonymizována a bezpečně uložena podle institucionální politiky. Výsledky budou šířeny prostřednictvím recenzovaných publikací a vědeckých prezentací, s prospektivní registrací studie a předem stanovenými primárními výsledky k podpoře transparentnosti.