Litotripsia por Ondas de Choque Extracorpórea Precoce vs Tardia para Cálculos Residuais Após Nefrolitotomia Percutânea

A nefrolitotomia percutânea (PCNL) é considerada o tratamento de referência para cálculos renais grandes e complexos. Apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas e de imagem, os fragmentos residuais de cálculos (FRs) continuam a ser um achado relativamente comum após a PCNL, com taxas reportadas que variam entre 10% e 30%. Estes fragmentos residuais são clinicamente significativos, uma vez que podem servir como foco para a formação recorrente de cálculos, infeções do trato urinário, obstrução e a necessidade de intervenções secundárias.

A litotrícia extracorpórea por ondas de choque (ESWL) é uma modalidade amplamente aceite, não invasiva, para o tratamento de cálculos renais residuais após a PCNL. No entanto, o momento ideal para realizar a ESWL após a PCNL continua a ser controverso. A ESWL precoce pode melhorar as taxas de eliminação de cálculos, ao direcionar os fragmentos antes que estes se fixem no sistema coletor ou sofram incrustação. Por outro lado, a intervenção precoce pode estar associada a um risco aumentado de complicações, como hemorragia ou infeção, devido à cicatrização incompleta do parênquima renal após a PCNL.

A ESWL tardia permite uma cicatrização adequada do tecido renal, reduzindo potencialmente as complicações relacionadas com o procedimento. No entanto, adiar o tratamento pode permitir que os fragmentos residuais aumentem de tamanho, migrem ou se tornem sintomáticos, o que pode afetar negativamente os resultados globais e aumentar a probabilidade de intervenções adicionais.

Dada esta incerteza clínica, este estudo foi concebido como um ensaio clínico prospetivo, randomizado e comparativo, para avaliar o momento ideal da ESWL após a PCNL. Os doentes submetidos a PCNL e que apresentem cálculos renais residuais com ≤15 mm na imagem pós-operatória (TC sem contraste ou ecografia) serão considerados elegíveis para inclusão.

Os participantes elegíveis serão aleatoriamente distribuídos numa proporção de 1:1 em dois grupos:

Grupo A (ESWL Precoce): Os doentes serão submetidos a ESWL entre 7-14 dias após a PCNL. Grupo B (ESWL Tardia): Os doentes serão submetidos a ESWL após 3-4 semanas da PCNL.

Todos os doentes serão tratados com o mesmo sistema de litotrícia, com parâmetros de ESWL padronizados (nível de energia, frequência e número de choques) de acordo com as diretrizes atuais da Associação Europeia de Urologia (EAU). Serão permitidas no máximo três sessões de ESWL por doente, com analgesia ou sedação apropriadas, conforme necessário.

Os doentes serão acompanhados clínica e radiologicamente. Será realizada imagem (ecografia ou TC sem contraste) após a conclusão das sessões de ESWL para avaliar a eliminação dos cálculos. O estado livre de cálculos será definido como a ausência de fragmentos residuais superiores a 2 mm. A avaliação final do desfecho primário será realizada aos 3 meses.

A medida de desfecho primária do estudo é a taxa de doentes livres de cálculos (TLC) aos 3 meses.

As medidas de desfecho secundárias incluem:

Complicações relacionadas com o procedimento (por exemplo, hematúria, febre, infeção do trato urinário, esteinstrasse) Dor pós-procedimento avaliada através da escala visual analógica (EVA) Alterações na função renal (creatinina sérica) Necessidade de procedimentos auxiliares, como ureteroscopia (URS) ou repetição da PCNL A análise estatística será realizada utilizando o software SPSS. As variáveis contínuas serão expressas como média ± desvio padrão e comparadas utilizando o teste t de Student. As variáveis categóricas serão expressas como percentagens e comparadas utilizando o teste do qui-quadrado. Um valor de p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo. A análise será conduzida com base na intenção de tratar.

Este estudo visa fornecer evidências de alta qualidade sobre o momento ideal da ESWL após a PCNL, o que pode ajudar a melhorar os resultados clínicos, reduzir as complicações e orientar futuras diretrizes de prática urológica.