Осуществимость дополнительной БЛТ для уменьшения усталости у китайских онкологических больных, госпитализированных в отделение паллиативной помощи

Усталость является наиболее распространенным симптомом у пациентов, получающих паллиативную помощь, с распространенным раком, от 59% до 77% в зависимости от метода оценки (1). Имеются ограниченные местные данные о распространенности утомляемости у онкологических больных. Поперечное исследование, проведенное доктором К.И. Ламом в 2009 г. (неопубликованные данные), показало, что 53% из 55 пациентов, получавших паллиативную помощь, страдали от сильной усталости. Поперечный скрининг симптомов всех пациентов в отделении паллиативной помощи в больнице Шатин показал, что 22 из 55 (40%) пациентов сообщили об усталости (неопубликованные данные).

Усталость, которую испытывают больные раком, многогранна. Чувство может быть физическим ощущением (слабость, усталость, истощение, неспособность выполнять задачи), аффективным ощущением (плохое настроение, отсутствие мотивации) или когнитивным ощущением (отсутствие концентрации, трудности с четким мышлением). Это явление также подвержено культурной интерпретации, поэтому необходимо понимать восприятие и переживание усталости каждым субъектом в его или ее собственном культурном контексте (2, 3).

Усталость также является одним из наиболее недооцененных симптомов. Пациенты могут воспринимать это как состояние, которое необходимо терпеть, в то время как работникам здравоохранения очень сложно оценить и вылечить его из-за его субъективного характера и многомерных причин. Нарушение способности к самообслуживанию и повседневной жизнедеятельности негативно влияет на желание продолжать лечение, что влияет на функциональное восстановление даже у пациентов с более стабильным статусом заболевания (3-5). Качество жизни (КЖ) пациентов, на которое мы обращаем внимание в паллиативной помощи, сильно снижается (6).

Тем не менее, основанная на фактических данных практика решения этой мучительной проблемы по-прежнему недостаточна, а универсальный подход для всех нереалистичен (7). Были изучены различные фармакологические варианты, но из-за ограниченных данных в последнем Кокрейновском обзоре 2015 г. не было возможности рекомендовать какой-либо конкретный препарат для лечения усталости у пациентов, получающих паллиативную помощь (8).

Последние разработки в лечении утомления включают немедикаментозный подход. Величина эффекта в снижении утомляемости при различных видах лечения была обобщена в отчете Bower (9). Упражнения оказались более эффективными, чем контроль, в снижении утомляемости со средней величиной эффекта -0,27. Психосоциальные интервенционные испытания, которые включали утомление в качестве основного или вторичного результата, показали снижение утомления по сравнению с контрольной группой с эффективными величинами в диапазоне от -0,10 до -0,31. Испытания психостимуляторов, большинство из которых были проведены среди пациентов с запущенным заболеванием и с использованием метилфенидата, показали, что психостимуляторы более эффективны, чем плацебо, в снижении усталости с величиной эффекта -0,28. Следует отметить, что два исследования с большим размером выборки не показали преимуществ метилфенидата по сравнению с плацебо в снижении усталости (10, 11). Применение немедикаментозного подхода у наших местных пациентов было еще более ограниченным. Пилотное исследование с участием 26 пациентов, получающих паллиативную помощь в больнице Шатин, показало улучшение в среднем на 0,5 (1,862) балла улучшения в Краткой инвентаризации усталости (BFI) Q3 после двух недель стационарного мультидисциплинарного лечения (неопубликованные данные). Предполагаемый размер эффекта пилотного исследования составил 0,268 (среднее изменение/стандартное отклонение = 0,5/1,863). В целом, эти данные свидетельствуют о том, что нефармакологические методы лечения (например, физические упражнения, психообразование, программа поддержки, когнитивно-поведенческая терапия) оказывают легкое или умеренное влияние на улучшение симптома утомления.

За эти несколько десятилетий лечение ярким светом (BLT) также стало эффективным методом лечения усталости, связанной с раком. BLT — это предписание искусственного яркого света в течение определенного периода времени. Первоначально он был разработан для лечения сезонного аффективного расстройства, и оказалось, что он столь же эффективен, как и антидепрессанты, для лечения депрессивных симптомов зимой (12). Рекомендации Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) по усталости, связанной с раком (13), и недавний обзор всех вариантов лечения усталости, связанной с раком (14), предполагают, что BLT является безопасным и доступным вариантом.

Существует несколько механизмов работы светотерапии. Во-первых, это работает за счет повышения бдительности. У здоровых испытуемых, которые подвергались большему воздействию яркого света по сравнению с тусклым светом, быстро уменьшалась сонливость и улучшалась работоспособность (15). Во-вторых, BLT работает за счет улучшения настроения. Эффективность БЛТ была продемонстрирована при сезонном аффективном расстройстве (12), несезонной депрессии (16) и биполярной депрессии (17). В-третьих, BLT работает через регуляцию циркадного ритма. Нарушение циркадных ритмов было продемонстрировано у 55 больных раком, проживающих по месту жительства, получающих паллиативную помощь (18). Хотя причину и следствие между повышенной утомляемостью и снижением светового воздействия не удалось подтвердить, повышенная утомляемость значительно коррелировала со снижением светового воздействия у пациентов с раком молочной железы (19). Воздействие яркого света по утрам приводит к усилению эндогенных циркадных ритмов, что приводит к перестройке этих ритмов с индивидуальным циклом сна-бодрствования. Таким образом, возможно, путем обеспечения корректирующего фазового перехода с помощью утренней БЛТ можно скорректировать нарушение регуляции ритма, что приведет к уменьшению симптома утомления.

В двух исследованиях изучалось влияние светотерапии на усталость и качество жизни в одной и той же группе из 39 женщин с раком молочной железы, проходящих активную химиотерапию (20, 21). Результаты показывают, что лечение утренним ярким светом помогло предотвратить типичное ухудшение утомляемости и качества жизни во время химиотерапевтического лечения. Хотя световая терапия не уменьшила общую утомляемость в этом образце, отсутствие ухудшения общей утомляемости в период, когда симптомы обычно ухудшаются, обнадеживает. Другое исследование было направлено на определение влияния лечения ярким светом на утомляемость, связанную с раком, среди 36 выживших после лечения (22). В конце периода лечения пациенты, получавшие терапию ярким белым светом, больше не испытывали клинической усталости, тогда как 55% пациентов в состоянии активного контроля продолжали сообщать о клинической усталости. Эффект от лечения ярким белым светом сохранялся в течение 3 недель после вмешательства.

Более недавнее исследование снова было сосредоточено на выживших после рака (23, 24). Общая оценка утомляемости с использованием многомерной инвентаризации симптомов усталости - краткая форма показала размер эффекта 1,20 в группе вмешательства с ярким белым светом и размер эффекта 0,93 в предполагаемой группе плацебо с тусклым красным светом. Они были большими в пределах группового размера эффекта. В этом исследовании БЛТ использовалась в качестве дополнительной терапии, и участники не были исключены из-за того, что принимали свои обычные лекарства (включая психотропные препараты). Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в 2007 году, показало, что селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС), по-видимому, не оказывает благотворного влияния на утомляемость, связанную с раком, подтверждая различие между утомляемостью и депрессией у онкологических больных и предполагая, что усталость является не только симптомом депрессии. 25).

Бруера и его команда попытались ввести БЛТ пациентам с распространенным раком и бессонницей в амбулаторных условиях (26). Один из недостатков их исследования был частично связан с высоким уровнем отсева, особенно в контрольной группе, где тусклый красный свет использовался в качестве плацебо. Они предложили в будущих исследованиях включить альтернативные схемы испытаний для улучшения приверженности лечению.

Однако нет данных о терапии ярким светом, используемой в условиях стационарной паллиативной помощи. Проведение исследований пациентов, получающих паллиативную помощь, было особенно сложным (27, 28). Барьеры включают трудности с участием из-за ограничений серьезного заболевания, сложных симптомов и клинической нестабильности, что приводит к высокому отсеву и отсутствию данных. Заявление MOREcare (29) предлагает исследователям использовать как можно более короткие и простые меры.

Несмотря на эти ограничения, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что БЛТ, безопасное и легко доставляемое лечение, может быть клинически осуществимым и эффективным вмешательством для уменьшения симптомов усталости у онкологических пациентов, получающих паллиативную помощь, во время пребывания в больнице. Это исследование направлено на проверку возможности применения терапии ярким светом у больных раком, получающих паллиативную помощь, для лечения усталости.