Мультимодальный подход к недоеданию при хронической сердечной недостаточности (NUTRICARD)

Цели исследования:

Основная цель исследования:

Оценить влияние 3-месячного мультимодального подхода, включающего реабилитацию физическими упражнениями, заместительную терапию андрогенами, n-3 ПНЖК и ПНВ, на толерантность к физической нагрузке у пациентов с ХСН, страдающих от недостаточного питания.

Цели вторичного обучения:

Оценить влияние трехмесячного мультимодального подхода на:

функция сердца мышечная сила физическая выносливость физическая выносливость состав тела и состояние питания качество жизни соответствие лекарственным препаратам количество госпитализаций в течение одного года 1-летняя выживаемость.

Экспериментальный протокол

Пациенты с ХСН с недостаточным питанием будут рандомизированы на две группы:

1) Группа «вмешательства»: 3-месячный мультимодальный подход, сочетающий физическую реабилитацию, ДН, n-3 ПНЖК и андрогенную заместительную терапию. 2) «Контрольная» группа: мультимодальный подход отсутствует, но лечение рекомендовано в настоящее время: реабилитация сердца и диетическое консультирование в течение 3 месяцев.

Обе группы будут получать перорально в течение 3 месяцев:

витамин D: 100 000 МЕ/мес, если 25-ОН витамина D в плазме <30 нг/л, убихинон: 250 мг/сут у всех пациентов. Обе группы получат пользу от диетического консультирования. Ежемесячное наблюдение за соблюдением режима будет проводиться в течение 3-месячного периода лечения.

Общий период наблюдения составит 15 месяцев, включая 3-месячный период лечения.

Учитывая период набора в 18 месяцев и 15-месячное последующее наблюдение, общая продолжительность исследования составит 33 месяца.

Первичная конечная точка: измерение VO2 на уровне вентиляции.

Гипотеза исследования состоит в том, чтобы продемонстрировать в популяции пациентов с ХСН, страдающих от недоедания, 10%-ную разницу (со стандартной ошибкой 15%) уровня вариации VO2 между двумя группами, измеренного во время теста максимальной переносимости цикла в сочетании с дыхательными обменами. VO2 будет измеряться одними и теми же операторами на исходном уровне и после 3-месячного мультимодального подхода.

Количество предметов, которые необходимо включить:

Необходимо 50 пациентов в группе, чтобы продемонстрировать разницу в 10 % (со стандартной ошибкой 15 %), если риски 1-й и 2-й ошибки зафиксированы соответственно на уровне 5 % (двусторонний) и 10 %. Учитывая потенциальный отсев из исследований, в исследование будут включены 120 пациентов.

Критерии включения :

Стабильные пациенты с ХСН, определяемые по отсутствию острых эпизодов в течение 2 месяцев и отсутствию физической реабилитации в течение последних двух месяцев NYHA III Сердечная недостаточность Пик VO2 < 18 мл/кг/мин Фракция выброса левого желудочка ≤ 40% Возраст ≥ 18 лет информированы, дали согласие Отсутствие острого заболевания

Недостаточное питание, определяемое:

Непроизвольная потеря веса ≥5% за последние 12 месяцев без увеличения доз диуретиков или индекса массы тела <20 или безжирового индекса массы тела, оцениваемого по BIA <18 у мужчин и <15 у женщин.

Критерий исключения :

Сердечная недостаточность, связанная с легочной гипертензией Сердечная недостаточность, поддающаяся хирургическому лечению или ангиопластике Пациенты, которым показана ресинхронизация желудочков Нестабильная сердечная недостаточность Пациенты, ожидающие трансплантации Иммунодепрессанты или кортикостероиды в настоящее время Заболевание, влияющее на 6-месячную выживаемость (рак в терминальной стадии или хроническое заболевание,…) Положительный Серология VIH или гепатита C Печеночная недостаточность Дыхательная недостаточность Терминальная стадия (стадия 5) почечная недостаточность (клиренс креатинина ≤15 мл/кг/мин) Острое заболевание Гормональный рак в анамнезе (молочной железы, простаты) Подозреваемый или подтвержденный гормональный рак (молочной железы, простаты) Повышенная чувствительность к тестостерону или компонентам пластыря с тестостероном. Опухоль печени или опухоль печени в анамнезе. менее 3 мес. Пациенты, не давшие своего согласия.

Для статистического анализа будет использоваться STATA V10 (Stata Corp). Анализ будет проводиться по назначению лечения и, во-вторых, по протоколу. Все статистические тесты (за исключением промежуточного анализа) будут выполняться с учетом 5% риска ошибки α.

Непрерывные переменные будут представлены как среднее значение и стандартное отклонение, если распределение нормальное (критерий Шапиро-Уилка), и как медиана, квартили и экстремумы, если нет. Качественные переменные будут выражены как n (%).

Сравнение между группами будет (1) систематическим без какой-либо корректировки и (2) с корректировкой по факторам, неравномерно распределенным между группами, несмотря на рандомизацию.

Основная конечная точка, то есть вентиляционный пик VO2, будет сравниваться между группами рандомизации с помощью тестов Стьюдента или Крускала-Уоллиса. Равенство отклонений будет проверено с помощью теста Фишера-Снедекора.

В случае корректировки по факторам (стратификация и лечение) модель линейной регрессии будет выполняться в контексте вторичного анализа.

Вторичные конечные точки будут сравниваться в соответствии с теми же тестами и тестом Chi2 или точным тестом Фишера для качественных параметров.

Чтобы измерить изменение во времени различных собранных параметров, следует провести продольный анализ данных с помощью ANOVA для повторных данных или критерий Фридмана с последующим апостериорным тестом и с помощью смешанных моделей, позволяющих изучать вариабельность между пациентами или внутри них.

Внутригрупповые сравнения будут проводиться с помощью парных тестов Стьюдента или Уилкоксона для количественных параметров и теста Стюарта-Максвелла для качественных параметров.

Анализ 12-месячной выживаемости будет проводиться в соответствии с: одномерным анализом: сравнение кривых выживаемости с помощью метода Каплана-Мейера, многомерного анализа логарифмического рангового теста с моделью Кокса.

Модели многомерного анализа качества жизни (например, SF36) будет учитывать групповой эффект и демографические/клинические данные пациента. Чтобы сохранить риск 5% для каждой анализируемой области, будет проведена процедура коррекции риска 1-го вида для расчета уровня значимости каждого теста.

Уровень ожидаемых отсутствующих данных основной конечной точки оценивается в 20%. Будет проведен анализ чувствительности этих данных для оценки их статистического характера: MAR или MCAR, и, при необходимости, будет принято решение об использовании наиболее подходящего метода.