Стероидная терапия после внебольничной остановки сердца после реанимации (STEROHCA)

ФОН:

Ежегодно около 5400 человек страдают от внебольничной остановки сердца (ВГОК) в Дании, и, несмотря на улучшенный прогноз, 30-дневная смертность составляет около 90%. Для пациентов с ВГОК, успешно реанимированных и госпитализированных в отделение интенсивной терапии (ОИТ), 30-дневная смертность остается выше 50% из-за сложного системного ответа, называемого синдромом посткардиальной остановки (PCAS). СПАС состоит из четырех взаимодействующих компонентов: 1) ишемического/реперфузионного повреждения головного мозга, 2) дисфункции миокарда, 3) системной воспалительной реакции и 4) стойкого стресса, вызванного пусковой причиной остановки сердца, например. острый инфаркт миокарда. СПКЯ прогрессирует в течение первых 1-2 дней после реанимационной остановки сердца, и лечение направлено на уменьшение неврологического повреждения путем охлаждения пациента до 33-36°С, поддержки кровообращения вазопрессорами, инотропными средствами или механическими приспособлениями, а также выявление и лечение обратимых причины остановки сердца, т.е. острая реваскуляризация ОИМ.

Несколько исследований показали, что системная воспалительная реакция связана с высоким риском неблагоприятного исхода после ВГОК. Воспалительные маркеры, связанные с неблагоприятным исходом, включают интерлейкин (ИЛ) 6, высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ), лейкоциты, ИЛ-1b, ИЛ-10, ИЛ-13, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и прокальцитонин. Несмотря на это, не существует специфического лечения этой сложной и опасной для жизни системной реакции, и рекомендации в этой области остаются неубедительными.

Аноксическое необратимое повреждение головного мозга остается основной причиной смерти после реанимации ВГОК. Сложный механизм является одним из компонентов СПКЯ и, как полагают, развивается из-за апоптоза нейронов и реперфузии/ишемического повреждения. Кроме того, биомаркер нейрон-специфической энолазы (NSE) коррелирует с повреждением нейронов в кровотоке и имеет сильное прогностическое значение для неблагоприятного исхода после OHCA. Ингибирование причин системной воспалительной реакции и, следовательно, возможного повреждения головного мозга на самых ранних стадиях после реанимации при ВГОК может, таким образом, быть ключом к оптимизации лечения после остановки сердца.

После реанимации OHCA функция надпочечников нарушается из-за глобальной ишемии и вырабатывается сниженный уровень гормонального стероида, глюкокортикоида. Глюкокортикоид играет важную роль в нескольких физиологических процессах, включая системный противовоспалительный ответ. В результате реанимированные пациенты с остановкой сердца страдают тяжелой воспалительной реакцией, в то время как естественный защитный механизм организма для модуляции воспаления подавляется. Системное лечение стероидами служит противовоспалительным медиатором и противодействует острому нарушению микроциркуляции и образованию свободных радикалов, что приводит к уменьшению вазодилатации и уменьшению отеков, например. отек головного мозга. Два небольших исследования показали признаки улучшения выживаемости и неврологического исхода среди пациентов, которым вводили инъекции глюкокортикоидов после госпитальной остановки сердца. Частота нежелательных явлений не была выше у пациентов, получавших глюкокортикоиды. Длительное лечение глюкокортикоидами связано с рядом побочных эффектов, тогда как краткосрочное лечение имеет лишь несколько побочных эффектов. Таким образом, системное лечение глюкокортикоидами может быть важным и безопасным фактором в лечении реанимированных пациентов с остановкой сердца, что потенциально может улучшить выживаемость и неврологический исход.

Метилпреднизолон и другие глюкокортикоиды используются в импульсных дозах (> 250 мг эквивалента преднизолона в день) при различных острых иммунологически опосредованных состояниях/заболеваниях, таких как трансплантация органов для предотвращения отторжения органов и некоторых ревматических заболеваниях с острым ухудшением состояния. Все эти состояния связаны с тяжелой воспалительной реакцией, как это наблюдается при СПКЯ, и поэтому дозы метилпреднизолона до 30 мг/кг (что эквивалентно 2,1 г для человека весом 70 кг) используются в пульс-терапии для получения адекватного ответа и эффект. Кроме того, преимущество лечения глюкокортикоидами в импульсных дозах заключается в большей эффективности, а также в уменьшении побочных эффектов из-за снижения потребности в более длительной терапии, превышающей дни или недели. В литературе сообщается о возможных побочных эффектах со стороны сердечно-сосудистой системы, таких как брадикардия и аритмии, связанные с инфузией пульс-доз метилпреднизолона/глюкокортикоидов, если их вводить в течение короткого периода времени, но данные ограничены и недостаточно подтверждены. Датское краткое изложение характеристик продукта рекомендует начальную инфузию Солу-Медрола вводить в течение не менее пяти минут.

На основании вышеизложенного, вмешательство в этом исследовании представляет собой введение 250 мг метилпреднизолона внутривенно в виде болюсной инфузии в течение пяти минут.

Таким образом, после реанимации ВГОК часто развивается СПКЯ, тяжелое и опасное для жизни состояние. СПКЯ связан с повышенной смертностью и плохим неврологическим исходом. Ингибирование этой воспалительной реакции может играть важную, но относительно неизвестную роль в лечении больных после остановки сердца.

ГИПОТЕЗА:

Болюсная инфузия 250 мг метилпреднизолона на догоспитальном этапе подавляет системный воспалительный ответ и минимизирует степень неврологического повреждения у реанимированных пациентов с внебольничной остановкой сердца (ВГОК) в коматозном состоянии.

РАЗМЕР ОБРАЗЦА:

Пробная версия запитана от основной конечной точки. Исследователи априори выбрали мощность испытания для «самой слабой» из двух конечных точек, обеспечив достаточную мощность для обеих конечных точек. Поскольку исследователи не смогли найти данных о влиянии метилпреднизолона на уровни IL-6 или уровни NSE при госпитализации с ВГОК, исследование было направлено на одно измерение, проведенное через 48 часов после поступления. У 171 пациента из исследовательского учреждения средний (логарифмически преобразованный в приблизительное нормальное распределение) уровень ИЛ-6 через 48 часов после поступления составил 4,19±1,27. (неопубликованные данные). Исследователи предполагали, что метилпреднизолон снижает уровень ИЛ-6 на 20%. При α-уровне 0,025 мощность исследования достигла бы 0,90, если бы было включено 112 пациентов. Средний (логарифмически преобразованный в приближенное к нормальному распределению) уровень NSE через 48 часов составил 3,21±0,96. через 48 часов после поступления (неопубликованные данные). Исследователи предположили, что метилпреднизолон снизит уровень NSE на 20%. При α-уровне 0,025 мощность исследования достигла бы 0,90, если бы было включено 114 пациентов. Исследователи стремились включить 120 пациентов, чтобы скорректировать отсутствие из-за отзыва согласия. Кроме того, поскольку ожидалось, что часть пациентов умрет до завершения оценки ко-первичной конечной точки (т. забор крови через 72 часа), рандомизация пациентов будет продолжаться до тех пор, пока в общей сложности 120 пациентов не выживут после забора крови через 72 часа.