Szteroid kezelés újraélesztett, kórházon kívüli szívmegállás után (STEROHCA)

HÁTTÉR:

Évente körülbelül 5400 személy szenved kórházon kívüli szívmegállásban (OHCA) Dániában, és a javuló prognózis ellenére a 30 napos mortalitás körülbelül 90%. A sikeresen újraélesztett és az intenzív osztályra (ICU) felvett OHCA betegek esetében a 30 napos mortalitás 50%-nál magasabb marad a bonyolult szisztémás válasz miatt, amelyet Post Cardiac Arrest Syndrome-nak (PCAS) neveznek. A PCAS négy kölcsönhatásban lévő komponensből áll: 1) ischaemiás/reperfúziós agysérülés, 2) szívizom diszfunkció, 3) szisztémás gyulladásos válasz és 4) tartós stressz a szívmegállás kiváltó okából, pl. akut miokardiális infarktus. A PCAS az újraélesztett szívmegállást követő első 1-2 napban progrediál, és a kezelés célja a neurológiai sérülések csökkentése a beteg 33-36°C-ra hűtésével, a keringés vazopresszorokkal, inotróp vagy mechanikus eszközökkel történő támogatásával, valamint a reverzibilis betegségek azonosításával és kezelésével. a szívmegállás okai, pl. AMI akut revaszkularizációja.

Számos tanulmány kimutatta, hogy a szisztémás gyulladásos válasz az OHCA utáni rossz kimenetel magas kockázatával jár. A rossz eredménnyel összefüggő gyulladásos markerek közé tartozik az interleukin (IL) 6, a nagy érzékenységű C-reaktív fehérje (hsCRP), a leukociták, az IL-1b, IL-10, IL-13, a tumor nekrózis faktor alfa (TNF-alfa) és a prokalcitonin. Ennek ellenére nincs olyan speciális kezelés, amely kezelné ezt a bonyolult és életveszélyes szisztémás választ, és az iránymutatások továbbra sem meggyőzőek ezen a területen.

Az anoxikus irreverzibilis agysérülés továbbra is a vezető halálok az újraélesztett OHCA-t követően. A komplex mechanizmus a PCAS egyik összetevője, és úgy gondolják, hogy az idegsejtek apoptózisa és reperfúziós/ischaemiás sérülése miatt alakul ki. Ezenkívül a biomarker neuron-specifikus enoláz (NSE) korrelál a véráramban lévő neuronkárosodással, és erős előrejelző értékkel rendelkezik az OHCA utáni rossz kimenetel tekintetében. A szisztémás gyulladásos válasz és ezáltal potenciálisan az agysérülés okainak gátlása az OHCA-ból történő újraélesztést követő nagyon korai stádiumban ezért kulcsfontosságú lehet a szívmegállás utáni ellátás optimalizálása szempontjából.

Az újraélesztett OHCA-t követően a globális ischaemia következtében a mellékvese működése károsodik, és a szteroid hormon, a glükokortikoid szintje csökken. A glükokortikoidnak számos élettani folyamatban van fontos szerepe, beleértve a gyulladásgátló szisztémás választ. Ennek eredményeként az újraélesztett szívmegállásban szenvedő betegeket súlyos gyulladásos válasz érinti, miközben a szervezet természetes védekező mechanizmusa a gyulladás szabályozására elnyomódik. A szteroidokkal végzett szisztémás kezelés gyulladáscsökkentő mediátorként szolgál, és ellensúlyozza az akut mikrokeringési sérüléseket és a szabad gyökök képződését, ami csökkenti az értágulatot és az ödéma csökkenését, pl. agyödéma. Két kisebb tanulmány a javuló túlélés és neurológiai kimenetel jeleit mutatta azoknál a betegeknél, akik a kórházi szívmegállás után glükokortikoid injekciót kaptak. A nemkívánatos események előfordulása nem volt magasabb a glükokortikoidokat kapó betegeknél. A glükokortikoidokkal végzett hosszú távú kezelés számos mellékhatással jár, míg a rövid távú kezelésnek csak néhány mellékhatása van. A glükokortikoidokkal végzett szisztémás kezelés ezért fontos és biztonságos tényező lehet az újraélesztett szívmegállásban szenvedő betegek kezelésében, ami potenciálisan javíthatja a túlélést és a neurológiai kimeneteleket.

A metilprednizolont és más glükokortikoidokat impulzusdózisokban (>250 mg prednizolon-ekvivalens naponta) alkalmazzák különféle akut immunológiailag közvetített állapotok/betegségek esetén, mint például szervátültetés a szervkilökődés megelőzésére és bizonyos, akut állapotromlással járó reumás betegségek. Mindezek az állapotok súlyos gyulladásos válaszreakcióval járnak, amint az a PCAS-ban is megfigyelhető, ezért a pulzusterápiában akár 30 mg/kg-os metilprednizolon dózist is alkalmaznak (2,1 g-nak felel meg egy 70 kg testtömegű személynél) a megfelelő válasz elérése érdekében. hatás. Továbbá a pulzusdózisú glükokortikoid kezelés előnye a jobb hatásosság, de a mellékhatások csökkenése is a napokon vagy heteket meghaladó, hosszabb ideig tartó terápia szükségességének csökkenése miatt. A szakirodalom beszámol olyan lehetséges szív- és érrendszeri mellékhatásokról, mint a bradycardia és a szívritmuszavarok, amelyek a metilprednizolon/glükokortikoidok impulzusdózisú infúziójával kapcsolatosak, ha rövid időn belül adják be, de a bizonyítékok korlátozottak és nem megfelelően alátámasztottak. A dán alkalmazási előírás a Solu-Medrol kezdeti infúzióját javasolja, amelyet legalább öt percen keresztül kell beadni.

A fenti ismeretek alapján ebben a vizsgálatban a beavatkozás 250 mg metilprednizolon intravénásan, bolus infúzióban, öt perc alatt.

Összefoglalva, az újraélesztett OHCA-t követően gyakran alakul ki PCAS, amely súlyos és életveszélyes állapot. A PCAS fokozott mortalitással és rossz neurológiai eredménnyel jár. Ennek a gyulladásos válasznak a gátlása fontos, de viszonylag ismeretlen szerepet játszhat a szívmegállás utáni ellátásban.

HIPOTÉZIS:

A 250 mg metilprednizolon bolus infúziója a kórház előtti körülmények között gátolja a szisztémás gyulladásos választ és minimalizálja a neurológiai sérülés mértékét kómában lévő, újraélesztett, kórházon kívüli szívmegállásban (OHCA) szenvedő betegeknél.

MINTA NAGYSÁGA:

A próbaverzió a társ-elsődleges végponton működik. A vizsgálók eleve úgy döntöttek, hogy a kísérletet a két végpont közül a „leggyengébb”-re kapcsolják, biztosítva mindkét végpont számára elegendő teljesítményt. Mivel a kutatók nem találtak adatokat a metilprednizolon IL-6-szintre vagy NSE-szintekre gyakorolt ​​hatására vonatkozóan az OHCA-felvétel során, a vizsgálatot egyetlen mérésre hajtottuk végre, amelyet 48 órával a felvétel után végeztek. A vizsgálóintézetből származó 171 betegnél az átlagos (logaritmikusan transzformálva megközelítőleg normális eloszlásra) IL-6 szint a felvételtől számított 48 óra elteltével 4,19±1,27 volt. (nem publikált adatok). A kutatók azt feltételezték, hogy a metilprednizolon 20%-kal csökkenti az IL-6 szintet. 0,025-ös α-szint mellett a vizsgálat 0,90-es hatványt érne el, ha 112 beteget vonnánk be. Az átlagos (logaritmikusan transzformálva megközelítőleg normális eloszlásra) NSE szint 48 óra után 3,21±0,96 volt a felvételtől számított 48 óra elteltével (nem publikált adatok). A kutatók azt feltételezték, hogy a metilprednizolon 20%-kal csökkenti az NSE-szintet. 0,025-ös α-szint mellett a vizsgálat 0,90-es hatványt érne el, ha 114 beteget vonnánk be. A vizsgálók 120 beteg bevonását tűzték ki célul, a visszavont beleegyezés miatti hiányok kijavítására. Továbbá, mivel a betegek egy része várhatóan meghalt a társ-elsődleges végpont teljes értékelése előtt (pl. vérmintavétel a 72. órában), a betegek randomizálása addig folytatódik, amíg összesen 120 beteg túléli a 72. órán belüli vérvételt.