Jämförelse av resultaten av komplexa fotledsfrakturer behandlade med och utan fotledsartroskopi

Akuta fotledsfrakturer är en av de ledande patologierna som stör fotledskongruensen. Dessa frakturer är extremt vanliga med en incidens på 0,1-0,2 % per år. Behandlingen av akuta fotledsfrakturer bestäms av klassificeringen av skadan baserat på radiografiska fynd. Operativ behandling med öppen reduktion och intern fixering (ORIF) är standarden för vård för instabila eller dislokerade fotledsfrakturer. Anatomisk omställning av leden och återställande av fotledsstabilitet är huvudmålen för den operativa behandlingen. Under de senaste decennierna har det förbättrade funktionella resultatet betonat vikten av anatomisk rekonstruktion. Ändå leder framgångsrik anatomisk reduktion inte automatiskt till gynnsamt kliniskt resultat. Enligt flera studier är resultatet på medellång och lång sikt efter operativ behandling av akuta fotledsfrakturer ofta dåligt trots att anatomisk rekonstruktion av leden har uppnåtts. Återstående problem efter akuta fotledsfrakturer inkluderar kronisk smärta, stelhet, återkommande svullnad och instabilitet. Dessa problem uppstår trots operativt återställande av ankelkongruens. Det finns växande bevis för att det dåliga resultatet främst kan vara relaterat till ockulta artikulära skador som involverar brosk- och mjukvävnadsskador. Dessa intraartikulära störningar har visat sig påverka de kliniska resultaten negativt, men det är svårt att diagnostisera dessa intraartikulära patologier genom fysisk undersökning, standardröntgen eller till och med CT-skanningar. I detta sammanhang har många författare väl dokumenterat värdet av fotledsartroskopi. Ankelartroskopi är en minimalt invasiv standardteknik som möjliggör direkt visualisering av intraartikulära strukturer utan artrotomi eller malleolär osteotomi. Under de senaste decennierna har det blivit en säker och effektiv diagnostisk och terapeutisk procedur. Vid akuta fotledsfrakturer möjliggör artroskopiskt assisterad öppen reduktion och intern fixering (AORIF) noggrann undersökning av de kondrala aspekterna såväl som de kapsulära och intraartikulära ligamenten. Vid behov kan de traumatiska intraartikulära patologierna åtgärdas direkt genom att ta bort lösa kroppar och brustna ligament som sträcker sig in i leden, utföra kondroplastik eller mikrofrakturering vid behov. Dessutom tillåter det en bekräftelse av den anatomiska minskningen utan att ha några bevis för att en kompletterande fotledsartroskopi vid akut fotledsfrakturbehandling leder till en högre komplikationsfrekvens.

Fram till idag finns det bara två randomiserade kontrollerade studier som utvärderar effekten av ytterligare fotledsartroskopi. Båda tillgängliga studier som jämförde ORIF med AORIF inkluderade endast patienter med isolerade frakturer i den distala fibula på nivån av syndesmosen. Dessa är de enklaste frakturerna som regelbundet behandlas operativt. Thodarson et al. jämförde ORIF-behandling av distala fibulafrakturer kompletterat med eller utan fotledsartroskopi och fann att 8 av 9 patienter hade artikulär skada på talarkupolen i artroskopigruppen. Endast minimal artroskopisk behandling krävdes och inga resultatskillnader noterades efter en genomsnittlig uppföljning på 21 månader. Takao et al. dokumenterade en osteokondral lesion (OCL) hos 74 % i den artroskopiska gruppen. I deras studie var medelvärdet för AOFAS signifikant bättre när patienterna behandlades artroskopiskt. Dessutom kunde flera studier konsekvent dokumentera att den intraartikulära skadan är mer uttalad ju mer komplex frakturen är. Följaktligen måste man anta en mer distinkt effekt av artroskopi vid mer komplexa frakturer som involverar två malleoler eller fler - jämfört med enkla frakturer.

Ändå, tills nu, hanteras de allra flesta fotledsfrakturer endast genom öppna procedurer. Ändå är indikationerna för AORIF inte tydligt angivna, och effektiviteten av AORIF jämfört med ORIF har ännu inte fastställts för komplexa fotledsfrakturer där utredarna förväntar sig ännu bättre resultat eftersom intraartikulära lesioner är vanligare i dessa frakturtyper. Dessutom är den prognostiska betydelsen av traumatiska artikulära lesioner fortfarande oklar, även om flera studier tyder på att sådana skador kan vara källan till funktionella brister. Icke desto mindre verkar detta koncept vara intuitivt begripligt. I detta sammanhang kan endast en prospektiv randomiserad studie tillräckligt besvara dessa öppna frågor. Därför planerar utredarna en randomiserad kontrollerad studie avsedd att rapportera kort-, medellång- och långtidsuppföljning av patienter som genomgått operativ behandling av akuta fotledsfrakturer (AO A2, A3, B2, B3, C1-C3) - med och utan fotledsartroskopi.