Vergleich der Ergebnisse komplexer Sprunggelenksfrakturen mit und ohne Sprunggelenksarthroskopie

Akute Sprunggelenkfrakturen sind eine der führenden Pathologien, die die Kongruenz des Sprunggelenks stören. Diese Frakturen sind mit einer Inzidenz von 0,1–0,2 % pro Jahr extrem häufig. Die Behandlung akuter Sprunggelenksfrakturen richtet sich nach der Klassifikation der Verletzung anhand des Röntgenbefundes. Die operative Behandlung mit offener Reposition und interner Fixation (ORIF) ist der Behandlungsstandard bei instabilen oder dislozierten Sprunggelenksfrakturen. Die anatomische Neuausrichtung des Gelenks und die Wiederherstellung der Stabilität des Sprunggelenks sind die Hauptziele der operativen Behandlung. In den letzten Jahrzehnten hat das verbesserte funktionelle Ergebnis die Bedeutung der anatomischen Rekonstruktion betont. Dennoch führt eine erfolgreiche anatomische Reposition nicht automatisch zu einem günstigen klinischen Ergebnis. Nach mehreren Studien ist das mittel- und langfristige Ergebnis nach operativer Behandlung akuter Sprunggelenksfrakturen oft schlecht, obwohl eine anatomische Rekonstruktion des Gelenks erreicht wurde. Restprobleme nach akuten Sprunggelenksfrakturen sind chronische Schmerzen, Steifheit, wiederkehrende Schwellungen und Instabilität. Diese Probleme treten trotz operativer Wiederherstellung der Sprunggelenkskongruenz auf. Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass das schlechte Ergebnis hauptsächlich auf okkulte Gelenkverletzungen mit Knorpel- und Weichteilschäden zurückzuführen sein könnte. Es hat sich gezeigt, dass diese intraartikulären Störungen die klinischen Ergebnisse negativ beeinflussen, aber es ist schwierig, diese intraartikulären Pathologien durch körperliche Untersuchung, Standardradiographie oder sogar CT-Scans zu diagnostizieren. In diesem Zusammenhang haben viele Autoren den Wert der Sprunggelenksarthroskopie gut dokumentiert. Die Sprunggelenksarthroskopie ist eine minimalinvasive Standardtechnik, die eine direkte Visualisierung intraartikulärer Strukturen ohne Arthrotomie oder Knöchelosteotomie ermöglicht. Sie hat sich in den letzten Jahrzehnten zu einem sicheren und effektiven Diagnose- und Therapieverfahren entwickelt. Bei akuten Sprunggelenkfrakturen ermöglicht die arthroskopisch assistierte offene Reposition und interne Fixation (AORIF) eine sorgfältige Untersuchung der chondralen Aspekte sowie der Kapsel- und intraartikulären Ligamente. Falls erforderlich, können die traumatischen intraartikulären Pathologien direkt angegangen werden, indem lockere Körper und gerissene Bänder, die sich in das Gelenk erstrecken, entfernt werden, falls erforderlich, eine Chondroplastik oder Mikrofrakturierung durchgeführt wird. Darüber hinaus erlaubt es eine Bestätigung der anatomischen Reposition ohne Hinweise darauf, dass eine ergänzende Sprunggelenksarthroskopie in der akuten Sprunggelenksfrakturbehandlung zu einer höheren Komplikationsrate führt.

Bis heute gibt es nur zwei randomisierte kontrollierte Studien, die den Effekt einer zusätzlichen Sprunggelenksarthroskopie untersuchen. Beide verfügbaren Studien, die ORIF mit AORIF verglichen, schlossen nur Patienten mit isolierten Frakturen der distalen Fibula nur auf der Ebene der Syndesmose ein. Dies sind die einfachsten Frakturen, die regelmäßig operativ behandelt werden. Thodarsonet al. verglichen die ORIF-Behandlung von Frakturen des distalen Wadenbeins ergänzt mit oder ohne Arthroskopie des Sprunggelenks und stellten fest, dass 8 von 9 Patienten in der Arthroskopie-Gruppe eine Gelenkschädigung der Taluskuppel aufwiesen. Es war nur eine minimale arthroskopische Behandlung erforderlich, und nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 21 Monaten wurden keine Ergebnisunterschiede festgestellt. Takaoet al. dokumentierten eine osteochondrale Läsion (OCL) bei 74 % in der arthroskopischen Gruppe. In ihrer Studie war der mittlere AOFAS-Score signifikant besser, wenn die Patienten arthroskopisch behandelt wurden. Darüber hinaus konnten mehrere Studien übereinstimmend belegen, dass die intraartikuläre Schädigung umso ausgeprägter ist, je komplexer die Fraktur ist. Folglich muss bei komplexeren Frakturen mit zwei oder mehr Knöcheln von einem deutlicheren Effekt der Arthroskopie im Vergleich zu einfachen Frakturen ausgegangen werden.

Trotzdem wird die überwiegende Mehrheit der Sprunggelenksfrakturen bisher nur durch offene Verfahren behandelt. Dennoch sind die Indikationen für AORIF nicht eindeutig angegeben, und die Wirksamkeit von AORIF im Vergleich zu ORIF wurde noch nicht für komplexe Knöchelfrakturen bestimmt, bei denen die Forscher noch bessere Ergebnisse erwarten würden, da intraartikuläre Läsionen bei diesen Frakturtypen häufiger auftreten. Darüber hinaus bleibt die prognostische Bedeutung traumatischer Gelenkläsionen noch unklar, obwohl mehrere Studien darauf hindeuten, dass solche Verletzungen die Quelle funktioneller Defizite sein können. Dennoch scheint dieses Konzept intuitiv nachvollziehbar zu sein. In diesem Zusammenhang kann nur eine prospektiv randomisierte Studie diese offenen Fragen ausreichend beantworten. Daher planen die Prüfärzte eine randomisierte kontrollierte Studie, die die kurz-, mittel- und langfristige Nachsorge von Patienten nach operativer Behandlung akuter Sprunggelenksfrakturen (AO A2, A3, B2, B3, C1-C3) dokumentieren soll - mit und ohne Sprunggelenksarthroskopie.