Tidig ultraljudsledd nervblockad vid smärtsamma handskador på akuten

Hand- och underarmssmärta sekundärt till fraktur, rivsår, luxation, infektion och blastskada är ett vanligt problem på akutmottagningen (ED). Smärtkontroll är särskilt viktigt hos dessa patienter eftersom de ofta kräver manipulation av sin skadade extremitet för suturering, reduktion, spjälkning eller abscessdränering. Smärtbehandling har traditionellt fokuserat på användningen av parenterala narkotika. Dessa mediciner kan ha betydande biverkningar, särskilt hos äldre och de med komorbida sjukdomar, och ger kanske inte tillräcklig smärtkontroll i dessa fall, särskilt hos de med opioidtolerans eller ohyggliga blastskador. Regionala nervblockeringar har visat sig vara ett användbart verktyg vid behandling av extremitetssmärta men har traditionellt sett begränsats till användning av anestesiologer för att begränsa biverkningar som intravaskulär infiltration och nervskador. Användningen av direkt visualisering med ultraljud (US) kan dock minimera dessa risker och akutmedicinska läkare (EM) använder nervblockader med ökande frekvens. Den senaste tidens akutmedicinska litteratur har varit lovande med avseende på framgångsrik användning av USA-styrda regionala nervblockader för fingerminskning, frakturer i övre extremiteter, dislokationer, abscessdränering och handsprängningsskador på akutmottagningen. I en fallserie användes nervblockader framgångsrikt hos pediatriska patienter och studier som mäter genomförbarhet har visat att dessa blockeringar kan göras på mindre än tio minuter och utan betydande komplikationer. Det krävs dock fler studier innan dessa block blir standardvård på alla institutioner. Studier som utvärderar användningen av andra smärtstillande läkemedel vid dessa blockeringar skulle vara särskilt användbara.

Akademiska institutioner använder USA-styrda nervblockader med ökande frekvens. I en nyligen publicerad publikation gav 121 akademiska instruktioner information om användningen av denna teknik. 84 % av programmen utför USA-styrda nervblockader, oftast nervblockader i underarmen (ulnar, median eller radialnerver). Nervblockeringsteknik lärs ut via didaktiska sessioner, onlineresurser och övervakad utbildning. De flesta av programmen har dock inga specifika avtal med andra specialtjänster när det gäller att utföra USA-styrda nervblockader i ED. En grupp har framgångsrikt skapat ett multidisciplinärt tillvägagångssätt för att behandla blastskador på handen som inkluderar EM-läkare och kirurger. Detta team insåg vikten av kirurgisk utvärdering före nervblockad vid blastskador för att bedöma risken för kompartmentsyndrom. Inga fall av kompartmentsyndrom rapporterades i denna fallserie och smärtkontroll som tillhandahålls av nervblocket gjorde det möjligt för det kirurgiska teamet att utvärdera omfattningen av skador, skölja såret noggrant och använda temporerande åtgärder som suturer och skenor medan patienten väntade på definitiv förvaltning.

Denna tidigare nämnda studie var dock till sin natur begränsad genom att den var en förstudie. Även om det är lovande, kan ytterligare arbete som fastställer underarmsblockeringar av ED-läkare vid svåra handskador som säkert och effektivt vägleda oss om huruvida denna typ av smärtbehandling bör vara standardvård. Ett viktigt mål med denna studie kommer att vara att tillhandahålla viktiga data för akutläkare när de överväger om de ska inkludera dessa block i sin praktik eller inte.

För detta ändamål presenterar studieutredarna en randomiserad kontrollerad studie där patienter med blastskador kommer att randomiseras till standardvård kontra tidigt ultraljudsstyrt nervblockering som en intervention. Uppmätta resultat kommer att inkludera smärtpoäng, komplikationer och opioidanvändning.