En studie av effekten av blindning i ett försök med blodfiltrering under hjärtkirurgi

Demografin för hjärtkirurgipopulationen har successivt förändrats så att det finns en större andel äldre patienter och kvinnor som på grund av sina komorbiditeter och mindre medelstorlek har en ökad risk att få blodprodukter under och efter operationen. Kardiopulmonell bypass (CPB) är den huvudsakliga bidragande faktorn till denna biverkning, eftersom tekniken inte bara är förknippad med koagulation och blodplättsavvikelser, utan också av nödvändighet, betydande hemodilution som en konsekvens av pump prime och kardioplegilösningen som används för att inducera hjärt gripa. Hemodilutionen och den resulterande minskade hematokriten (Hct) kan utlösa transfusion av det kirurgiska teamet och det finns bevis för att trombocyt- och koagulationsfunktionen kan försämras ytterligare, vilket resulterar i försämring av postoperativ blödning. Modifierad ultrafiltrering (MUF), en teknik som vanligtvis används vid hjärtkirurgi för barn för att vända effekterna av hemodilution efter CPB, använder en krets med ett inflöde fäst till aortakanylen, en ultrafiltreringsanordning och utflöde av den hemokoncentrerade produkten riktad tillbaka till höger atrium. Även om MUF har visat sig vara effektivt för att öka Hct, har denna teknik inte fått allmän acceptans som en blodkonserveringsteknik i den vuxna hjärtkirurgiska befolkningen av flera skäl. För det första kan den nödvändiga förlängningen av operationstiden med MUF uppfattas som obekväm av operationspersonalen och detta kan avskräcka deras användning av denna teknik. För det andra har resultaten från de begränsade vuxenförsöken med användning av MUF, även om de är positiva när det gäller blodkonservering, inte visat förändringar av en storleksordning som rutinmässigt skulle påverka standarden på vården. Det är möjligt att de upplevda fördelarna med MUF i dessa prövningar har varit mindre än imponerande, främst på grund av inkluderingen av patienter med låg risk för blödning och avsaknaden av blindning, vilket bidrar till oron för behandlingsbias. Slutligen har ingen av dessa prövningar blivit blinda och därför kan behandlingsbias ha bidragit till resultaten. Vi tror att användningen av MUF i denna målpopulation slutligen måste testas i en dubbelblind randomiserad kontrollerad studie. Logistiken för att genomföra ett försök av denna storleksordning måste dock fastställas i förväg i ett pilotförsök som på ett övertygande sätt demonstrerar genomförbarheten av att blinda denna operativa intervention, samt reproducerbarheten av modellen i flera kliniska centra. Vi föreslår att genomföra en randomiserad kontrollerad studie i två faser (University of Ottawa Heart Institute [OHI], Kingston General Hospital, Royal Victoria Hospital, University Hospital London) för att utvärdera genomförbarheten av en experimentell modell som testar MUF kontra en " sken"-krets hos patienter med låg kroppsvikt (= 65 kg) med hög risk att få transfusion. I Fas I (n = 16 patienter - 4 patienter/center) kommer modellen att optimeras och i Fas II (n = 64 patienter - 16 patienter/center) kommer projektet att utökas och blindningen testas. Det primära resultatet kommer att involvera framgången med att blinda de behandlande läkarna (kirurg, narkosläkare och intensivist) i fas II, mätt med ett nytt Blindningsindex. Informationen som härrör från studiemodellen kommer att användas för att stödja ett förslag i den efterföljande definitiva multicenterstudien som vi kommer att söka finansiering för under det följande året (n = 278/grupp). Det primära resultatet av den definitiva studien kommer att behandla det genomsnittliga antalet enheter blod som transfunderas hos patienter som behandlats med eller utan MUF. Det finns också bevis i en djurmodell på fördelen med MUF för att begränsa neurologisk skada relaterad till hjärtkirurgi. Denna aspekt har inte bedömts i en klinisk modell och därför avser vi att ta itu med detta genom att utvärdera effekten av MUF på tidig och sen neurokognitiv dysfunktion relaterad till CPB som ett sekundärt resultat i den definitiva studien. Den föreslagna piloten och den definitiva studien har potential att ta itu med MUF:s roll i hjärtkirurgi för vuxna som en blodkonserveringsteknik. Den potentiella tillämpningen har betydande implikationer eftersom proceduren är billig, lättlärbar och fysiologiskt sund. Vidare har det mycket stor relevans för kvinnor som genomgår hjärtoperationer på grund av deras relativt låga kroppsvikt och ökade nuvarande transfusionsrisk. Som sådan tror vi att omfattningen av resultaten från dessa prövningar i hög grad kommer att påverka nuvarande vård inom hjärtkirurgi över hela världen.