Uno studio sull'effetto dell'accecamento in una prova di filtrazione del sangue durante la chirurgia cardiaca

La demografia della popolazione cardiochirurgica è progressivamente cambiata in modo tale che vi è una percentuale maggiore di pazienti anziani e donne che, in virtù delle loro comorbilità e delle loro dimensioni medie inferiori, hanno un rischio maggiore di ricevere emoderivati ​​durante e dopo l'intervento chirurgico. Il bypass cardiopolmonare (CPB) è il principale fattore che contribuisce a questo evento avverso, poiché la tecnica non è solo associata ad anomalie della coagulazione e delle piastrine, ma anche per necessità, significativa emodiluizione come conseguenza del pompaggio e della soluzione cardioplegica utilizzata per indurre il cuore arresto. L'emodiluizione e la conseguente diminuzione dell'ematocrito (Hct) possono innescare trasfusioni da parte dell'équipe chirurgica e vi sono prove che la funzione piastrinica e della coagulazione possono essere ulteriormente compromesse, con conseguente peggioramento del sanguinamento postoperatorio. L'ultrafiltrazione modificata (MUF), una tecnica comunemente utilizzata nella cardiochirurgia pediatrica per invertire gli effetti dell'emodiluizione dopo il CPB, utilizza un circuito con un afflusso collegato alla cannula aortica, un dispositivo di ultrafiltrazione e il deflusso del prodotto emoconcentrato diretto verso destra atrio. Sebbene la MUF abbia dimostrato di essere efficace nell'aumentare l'Hct, questa tecnica non ha ricevuto l'accettazione generale come tecnologia di conservazione del sangue nella popolazione cardiochirurgica adulta per diversi motivi. In primo luogo, il necessario prolungamento del tempo operatorio con MUF può essere percepito come scomodo dal personale operativo e ciò può dissuadere l'uso di questa tecnica. In secondo luogo, i risultati dei limitati studi sugli adulti che utilizzano MUF, sebbene positivi in ​​termini di conservazione del sangue, non hanno mostrato cambiamenti di entità tale da avere un impatto di routine sullo standard di cura. È possibile che i benefici percepiti della MUF in questi studi siano stati tutt'altro che impressionanti principalmente a causa dell'inclusione di pazienti a basso rischio di sanguinamento e della mancanza di accecamento, contribuendo così alla preoccupazione del bias terapeutico. Infine, nessuno di questi studi è stato condotto in cieco e quindi il pregiudizio del trattamento potrebbe aver contribuito ai risultati. Riteniamo che alla fine l'uso di MUF in questa popolazione target debba essere testato in uno studio controllato randomizzato in doppio cieco. Tuttavia, la logistica dell'esecuzione di una sperimentazione di questa portata deve essere stabilita in anticipo in una sperimentazione pilota che dimostri in modo convincente la fattibilità dell'accecamento di questo intervento operativo, nonché la riproducibilità del modello in diversi centri clinici. Proponiamo di condurre uno studio randomizzato controllato multicentrico in due fasi (University of Ottawa Heart Institute [OHI], Kingston General Hospital, Royal Victoria Hospital, University Hospital London) per valutare la fattibilità di un modello sperimentale che testa la MUF rispetto a un " sham" in pazienti di basso peso corporeo (= 65 kg) ad alto rischio di ricevere trasfusioni. Nella Fase I (n = 16 pazienti - 4 pazienti/centro), il modello sarà ottimizzato, e nella Fase II (n = 64 pazienti - 16 pazienti/centro) il progetto sarà ampliato e il blinding testato. L'esito primario riguarderà il successo dell'accecamento dei medici curanti (chirurgo, anestesista e intensivista) nella Fase II misurato da un nuovo indice di accecamento. Le informazioni derivate dal modello di studio saranno utilizzate per supportare una proposta nella successiva sperimentazione multicentrica definitiva per la quale cercheremo finanziamenti nell'anno successivo (n = 278/gruppo). L'esito primario dello studio definitivo riguarderà il numero medio di unità di sangue trasfuse in pazienti trattati con o senza MUF. Ci sono anche prove in un modello animale del beneficio della MUF per limitare il danno neurologico correlato alla cardiochirurgia. Questo aspetto non è stato valutato in un modello clinico e pertanto intendiamo affrontarlo valutando l'impatto della MUF sulla disfunzione neurocognitiva precoce e tardiva correlata al CPB come esito secondario nello studio definitivo. Il progetto pilota proposto e la sperimentazione definitiva hanno il potenziale per affrontare il ruolo della MUF nella cardiochirurgia degli adulti come tecnologia per la conservazione del sangue. La potenziale applicazione ha implicazioni significative in quanto la procedura è poco costosa, facilmente insegnabile e fisiologicamente valida. Inoltre, ha una notevole rilevanza per le donne sottoposte a cardiochirurgia a causa del loro peso corporeo relativamente ridotto e dell'attuale aumentato rischio di trasfusioni. Pertanto, riteniamo che l'entità dei risultati di questi studi avrà un notevole impatto sull'attuale assistenza nella cardiochirurgia in tutto il mondo.