Jämförelse av Ringer-laktat och isotonacetatlösning som perioperativ underhållsvätska för barn

Vätskebehandling syftar till att kompensera för fasta som krävs för operation, för att möta de pågående vätskeförlusterna och för att upprätthålla elektrolytbalansen under operationen. Vätskeunderskott hos ett friskt barn som inte matas parenteralt kan uppskattas genom att multiplicera underhållsbehovet per timme för vätska med antalet timmar sedan barnets senaste orala intag (50 % av underskottet + underhåll den första timmen, 25 % av underskottet + underhållet den andra timmen timme). Underhållsvätskebehandling representerar volymen vätskor och mängden elektrolyter och glukos som behövs för att ersätta förväntade fysiologiska förluster från andedräkt, svett och urin och för att förhindra hypoglykemi. Detta upprätthåller homeostas medan en individ inte kan kontrollera sitt eget vätskeintag medan han opereras. Ersättningsvätska representerar volymen vätska som ges för att ersätta volymen som förlorats under det kirurgiska ingreppet. I 50 år var denna terapi baserad på Holliday och Segars formel.

År 1957 publicerade Malcolm Holliday och William Segar riktlinjer för vätskehantering för barn på sjukhus, som föreslog att barns behov av vatten och elektrolyt skulle matchas på en viktbaserad beräkning med: 100 ml/100 kcal för de första 10 kg kroppsvikt, 50 ml/100 kcal för 11-20 kg och 20 ml/100 kcal för varje kilo kroppsvikt över 20 kg. Deras föreslagna underhållselektrolytbehov på 3 mekv/100 kcal natrium (Na) per dag och 2 mekv/100 kcal kalium (K) per dag, baserades på elektrolytsammansättningen i bröst- och komjölk.

När de väl tillämpats identifierade dessa rekommendationer hypoton vätska som det idealiska valet av underhållsvätska hos barn på sjukhus, vilket ledde till den utbredda användningen av 0,225 % och 0,45 % saltlösning i denna population. De allmänt använda rekommendationerna från Holliday och Segar tog dock inte hänsyn till de förändrade vätske- och elektrolytbehoven hos ett sjukt eller postoperativt barn. Hypoton vätska med låg natriumhalt (77 mekv/l) ​​och hög andel elektrolytfritt vatten (78 % EFW) kan orsaka utspädningshyponatremi. Tillsammans med detta kan icke-osmotiska stimuli av antidiuretiskt hormon (ADH) utsöndras under postoperativ period gör patienten mer sårbar för hyponatremi. Den primära stimulansen för ADH-frisättning är en ökning av osmolalitet, men många icke-osmotiska stimuli som illamående har också identifierats som en potent icke-osmotisk stimulans för ADH-frisättning. Icke-osmotiska orsaker till ADH-frisättning är brett uppdelade i hemodynamiska och icke-hemodynamiska stimuli för dess frisättning. Hypovolemi, hypotoni, hypoalbuminemi, medfödd hjärtsvikt är några hemodynamiska orsaker till icke-osmotisk utsöndring av ADH. Lunginflammation, bronkit, hypoxi, meningit och hjärntumör är några av de icke-hemodynamiska orsakerna till ADH-frisättning.

Anti-diuretiskt hormon (ADH), är ett neurofysiskt hormon som syntetiseras i de supraoptiska kärnorna i hypotalamus och frigörs från den bakre hypofysen. Det binder till vasopressin V2-receptorn i det basolaterala membranet i samlingskanalen, vilket leder till införandet av aquaporin-2-receptorer för att hålla kvar vatten i kroppen. Genom att hålla kvar vatten och minska urinproduktionen ökar det elektrolytfria vattnet i kärlutrymmet, vilket orsakar hyponatremi. Hyponatremi leder till hypotonicitet av extracellulär vätska (ECF) vilket resulterar i att vatten förflyttas in i det intracellulära utrymmet, därav cellsvällningar och hjärnödem uppstår.Klinisk presentation av akut hyponatremi (minskning i Na över ≤48 timmar till

Arieff et al, genomförde en prospektiv klinisk fallstudie av 16 barn och granskade 24 412 barn som tagits in för operation. Huvudsyftet var att ta reda på om hyponatremi orsakar permanent hjärnskada eller inte. Under en period av 6 år utvecklade 16 barn inlagda på 5 tertiära sjukhus och 9 kommunala sjukhus hyponatremi inom 5 dagar efter inläggningen. Vid inläggningen var natriumnivåerna 138 mmol/l. Patienterna blev progressivt slöa, klagade över illamående och kräkningar efter 2 timmars hypoton vätskeinfusion. Efter 37 timmar var serumnatrium 115 mmol/l och urinosmolalitet 676 mmol/kg. Bland 16 patienter var en utvecklingsstörd, 10 dog och 5 var i permanent vegetativt tillstånd. Fyra patienter som behandlats med IV natriumklorid (154 mmol/l och 512 mmol/l) visade en ökning av natriumnivån från 108 till 138 mmol/l på 44 timmar. Bland 24 412 patienter utvecklade 83 patienter postoperativ hyponatremi, varav 7 dog.

Grissenger, publicerade fallrapporter om hyponatremi och död hos två friska barn som administrerades vanlig dextros och hypoton saltlösning efter operationen. Första barnet genomgick tonsillektomi och adenoidektomi. Barnet fick underhållsvätska med 5 % dextros 200 ml/timme istället för 75 ml/timme på grund av räknefel. Barnet kräktes flera gånger, blev slö och fick anfall. Det andra barnet genomgick reparation av coarctation av aorta och fick IV frusemid 1 mg/timme eftersom barnets urinproduktion var låg. På postoperativ dag 2 utvecklade barnet hyponatremi och natriumkloridinfusion påbörjades enligt läkarens ordination. På morgonen blev barnet mindre lyhört och på eftermiddagen fick han anfall och kräkningar. I båda fallen när intensivisten kunde känna igen hyponatremi och påbörja behandlingen, reagerade barnet inte på smärtstimuli. Trots intubation, andningsstöd, aggressiv natriumkorrigering och behandling av hjärnödem dog båda barnen.

Eulmesekianet al, genomförde en prospektiv observationsstudie på postoperativa patienter inlagda på pediatrisk intensivvårdsavdelning för att fastställa incidens och faktorer associerade med sjukhusförvärvad hyponatremi. Totalt 81 patienter med serumnatrium inom normalområdet (136-146 mmol/l) och som behövde IV-vätska under den postoperativa perioden inkluderades i studien. Incidensen av sjukhusförvärvad hyponatremi vid 12 timmar var 21 % [95 % CI (3,7-38,3)], vid 24 timmar var det 31 % [95 % konfidensintervall (CI)(11,4-50,6)]. Vid 12 timmar var den relativa risken för att utveckla hyponatremi 11,55 (95 % KI [2,99-44,63); p=0,0004) för Na-förlust på >0,5 mmol/kg/timme, RR=10 (95% Cl, 2,55-39,15; p=0,0009) för en negativ Na-balans av >0,3 mmol/kg/timme och RR=4,25 (95 % KI, 1,99-9,08; p=0,0002) för en urinproduktion >3,4 ml/kg/timme. Vid 24 timmar var den relativa risken för hyponatremi 3,25 (95 % KI [1,2-8,77]; p = 0,0201) för en positiv vätskebalans på > 0,2 mL/kg/timme.

Choong et al, genomförde en randomiserad kontrollerad studie som involverade 258 patienter i åldern 6 månader till 16 år med en förväntad postoperativ vistelse på >24 timmar. Patienter med okorrigerad plasmanatriumnivå, onormal ADH-sekretion, nyligen använt diuretika, på total parenteral nutrition exkluderades från studien. Patienterna randomiserades till gruppen hypoton perioperativ underhållslösning (PMS) (n=130) eller isoton PMS (n=128) genom en datorgenererad randomiseringssekvens. Det primära resultatet var hyponatremi som inträffade under studieinterventionen och sekundära utfall var allvarlig hyponatremi, hypernatremi och ADH-nivåer i plasma. Denna studie visade att risken för hyponatremi var större för patienter som fick hypoton PMS, jämfört med isoton PMS (40,8 % vs 22,7 %; RR: 1,82 [95 % KI: 1,21-2,74]; P=0,004). Åtta patienter (6,2 %) utvecklade svår hyponatremi efter hypoton PMS, jämfört med 1 patient (0,8 %) i den isotoniska PMS-gruppen (RR: 7,21 [95 % KI: 0,93-55,83]; P = 0,059). Risken för hypernatremi skilde sig inte signifikant mellan de två grupperna.

Saba et al, genomförde en randomiserad kontrollerad studie som involverade 59 barn i åldrarna 3 månader till 18 år. De randomiserades i isotoniska och hypotona grupper. Studien visade att 24 % av patienterna i gruppen med 0,45 % saltlösning upplevde en minskning av serum [Na], jämfört med 19 % av patienterna i gruppen med 0,9 % saltlösning (p = 0,7). Den lägsta utgången Na (133 mmol/L) och den maximala fallhastigheten (-0,52 mmol/L/h) var hos en kirurgisk patient som fick 0,45 % koksaltlösning. Denna patient hade 380 ml oralt vätskeintag under studieintervallet. Den näst lägsta utgången Na (135 mmol/L) och den näst snabbaste fallhastigheten (-0,40 mmol/L/h) hos en medicinsk patient som fick 0,9 % koksaltlösning; oralt intag var 82 ml. Det förekom inga biverkningar. Ingen deltagare utvecklade hypertoni.

Neville et al, genomförde en prospektiv randomiserad studie som involverade 124 barn i åldern 6 månader till 15 år inlagda för operation. De fick isoton eller hypoton vätska med 100 % eller 50 % underhållshastighet. Plasmaelektrolyter, osmolalitet och ADH vid induktion av anestesi jämfördes med värden 8 timmar (T8) och 24 timmar (T24) efter operationen. Blodsocker och ketoner mättes var 4:e timme. Elektrolyter och osmolalitet mättes i urinprover. Studien visade att plasmanatriumkoncentrationerna sjönk i båda N/2-grupperna vid T8 (100 %: -1,5 mmol/L, 50 %: -1,9 mmol/L; [P < 0,01]) med hyponatremi vanligare än i NS-grupperna vid T8 (30 % vs 10 %; [P = 0,02]) men inte T24. Mediankoncentrationen av antidiuretiskt hormon i plasma ökade 2 till 4 gånger under operationen (P

Friedman et al, genomförde en randomiserad kontrollerad studie som involverade 110 patienter i åldern 1 månad till 18 år. Patienterna randomiserades till gruppen med 0,9 % saltlösning (isoton) och 0,45 % saltlösning (hypoton). Det primära resultatet var att mäta medelnatriumnivån efter 48 timmar. De sekundära resultaten var medelnatriumhalten efter 24 timmar, hyponatremi, hypernatremi, viktökning , ödem och högt blodtryck. De genomsnittliga Na-nivåerna i isotoniska och hypotona grupper var likartade. Två av de 56 patienterna utvecklade hyponatremi i hypotonisk grupp (serumnatriumnivåer på 134meq/l efter 24 timmar). Genomsnittliga natriumnivåer i serum efter 24 timmar skilde sig inte mellan grupperna (140,5 [2,7] respektive 139,6 [2,7] mekv/l, [95 % KI:-0,22 till 2,02 mekv/l]; p=0,14. En patient i varje grupp utvecklade hypernatremi med serumnatriumnivåer på 147 mekv/l efter 24 timmar. Två patienter i varje grupp utvecklade hypertoni och 2 patienter i den isotoniska gruppen utvecklade ödem.

Valadaoa et al, genomförde en randomiserad kontrollerad studie som involverade 57 barn i åldrarna 1 till 14 år med akut blindtarmsinflammation och kvalificerade för appendektomi. De randomiserades för att få intravenösa isotoniska eller hypotona underhållslösningar. Prover samlades in för att mäta elektrolyter, urea, kreatinin i början av infusionen, 24 timmar och 48 timmar efter operationen och analyserades sedan. Studiens primära slutpunkt var natriumnivåer i serum under interventionen och i slutet av 48 timmar av protokollet. Vid inläggningen hade 49 % av patienterna måttlig hyponatremi (Na=130-135 mekv/L) och 51 % hade normalt natrium (Na >136 mekv/L). Efter 24 timmar hade 12 patienter hyponatremi varav 7 hade fått hypoton lösning. Efter 48 timmar hade 17 barn hyponatremi varav tio hade fått hypoton lösning. Mellan de initiala Na- och slutliga Na-nivåerna var det en ökning med 0,9 mekv/l natrium i den isotoniska gruppen och 0,4 mekv/l natrium i den hypotoniska gruppen. I gruppen av åtta patienter med normalt initialt natrium (>136 mEq/L) och lågt slutligt natrium (

Mc Nab et al, genomförde en metaanalys som inkluderade randomiserade kontrollerade studier som jämförde isotoniska vs hypotona IV-vätskor som underhållsvätska hos barn som involverade 1109 barn i åldern 3 månader till 18 år. Interventionsgruppen fick isoton vätska (natrium >125 - 160 mekv/l) ​​medan den andra gruppen fick hypoton vätska (natrium

Baserat på resultaten av olika studier introducerades isotonisk vätska som 0,9 % normal saltlösning i klinisk praxis hos pediatriska patienter som genomgår operation.

Ringerlaktat (273 mosm/l) är svagt hypotoniskt mot plasma (294 milliosmol/l) och har använts som underhållsvätska i få studier. Dessa studier visade minskad förekomst av hyponatremi och metabol acidos när ringerlaktat användes som underhållsvätska.

Zunini et al, studerade retrospektivt 122 barn som genomgick kraniofacial kirurgi. Av 122 patienter fick 63 endast normal koksaltlösning (NS-grupp) medan 59 fick Ringer-laktat (RL-grupp). Syra-basbalans och elektrolyter mättes 1-2 timmar efter induktion (P1) och 2-4 timmar efter induktion (P2). Denna studie visade att incidensen av metabolisk acidos var 45 % (44 patienter) i P-1 och 60 % (61 patienter) under P-2-perioden. Acidos var vanligare i NS-gruppen än i RL-gruppen under båda perioderna: 66 % och 80 % i NS mot 26 % och 37 % i RL-gruppen (P = 0,015 för P-1 och P = 0,027 för P-2). Incidensen av svår acidos (pH

Coulthard et al, genomförde en randomiserad kontrollerad studie som involverade 82 patienter som genomgick spinal instrumentering, kraniotomi för tumörresektion eller ombyggnad av kranialvalv. Barn randomiserades till att få Hartmans lösning med 5 % dextros eller 0,45 % saltlösning med 5 % dextros. Det primära resultatet var att mäta natrium 16-18 timmar postoperativt. 39 barn fick Hartmans lösning och 40 fick hypoton koksaltlösning. Resultatet visade att genomsnittliga postoperativa plasmanatriumnivåer hos barn som fick 0,45 % saltlösning och 5 % dextros var 1,4 mmol/l (95 % KI [0,4 till 2,5]) lägre än de som fick Hartmanns och 5 % dextros (p=0,008). I gruppen med 0,45 % saltlösning fick sju patienter (18 %) hyponatremi (Na

Plasmalyte är en balanserad saltlösning med beståndsdelar som liknar plasmans, med en osmolalitet på 294 mosmol/l. Hos vuxna har studier med plasmalyt visat minskad incidens av hyponatremi och metabol acidos jämfört med hypoton saltlösning.

McNab et al genomförde en randomiserad kontrollerad dubbelblind studie i pediatrisk population i åldern 3 månader till 18 år, där plasmalyt och hypoton saltlösning jämfördes som underhållsvätska. Patienterna fördelades slumpmässigt i NA-140- och NA-77-gruppen av ett datorgenererat online-randomiseringssystem. Studieutredare, behandlande läkare, sjuksköterskor och patienter maskerades till tilldelad vätsketyp under hela studien. Kvalificerade patienter påbörjades med NA-140 eller NA-70 och fortsatte tills underhållsbehovet blev 50 % av standardunderhållsfrekvensen. När en patient genomgick ett kirurgiskt ingrepp innan den intravenösa underhållsvätskan påbörjades togs serumnatrium i slutet av proceduren och serumelektrolyter, urea, kreatinin mättes efter 6, 24, 48 och 72 timmars behandling, fram till studien vätska stoppades. Denna studie visade att 4 % av deltagarna (12 av 322) som tilldelats Na140 utvecklade hyponatremi medan 11 % av deltagarna (35 av 319) utvecklade hyponatremi i Na77-gruppen (oddsförhållande 0,31,p=0,001). Sju patienter utvecklade svår hyponatremi under studien med få tecken på skillnad mellan de två behandlingsgrupperna (oddskvot på 0,35, 95 % konfidensintervall på 0,07-1,8; p=0,2). Inget av dessa barn utvecklade allvarlig hyponatremi. Förekomsten av hypernatremi var likartad i de två grupperna: 14 (4 %) deltagare utvecklade hypernatremi i Na140-gruppen, jämfört med 18 (6 %) i Na77-gruppen (oddsförhållande på 0,80, 95 % KI på 0,39-1,65,p =0,55).

Eftersom mycket få studier har utförts i pediatrisk population med Ringer Laktat och isoton acetatlösning, var denna studie planerad.