Vergelijking van Ringer-lactaat en isotone acetaatoplossing als peri-operatieve onderhoudsvloeistof voor kinderen

Vloeistoftherapie is bedoeld om het vasten dat nodig is voor een operatie te compenseren, om het aanhoudende vochtverlies op te vangen en om de elektrolytenbalans tijdens de operatie te behouden. Het vochttekort van een gezond kind dat niet parenteraal wordt gevoed, kan worden geschat door de onderhoudsbehoefte aan vocht per uur te vermenigvuldigen met het aantal uren sinds de laatste orale inname van het kind (50% van het tekort + onderhoud in het eerste uur, 25% van het tekort + onderhoud in het tweede uur). uur). Onderhoudsvloeistoftherapie vertegenwoordigt het vloeistofvolume en de hoeveelheid elektrolyten en glucose die nodig zijn om verwachte fysiologische verliezen door adem, zweet en urine te compenseren en om hypoglykemie te voorkomen. Dit handhaaft de homeostase terwijl een persoon niet in staat is om zijn/haar eigen vochtinname te beheersen terwijl hij/zij wordt geopereerd. Vervangingsvloeistof vertegenwoordigt het vloeistofvolume dat wordt gegeven om het verloren volume tijdens de chirurgische ingreep te vervangen. Gedurende 50 jaar was deze therapie gebaseerd op de formule van Holliday en Segar.

In 1957 publiceerden Malcolm Holliday en William Segar richtlijnen voor vochtbeheersing voor kinderen in het ziekenhuis, waarin werd voorgesteld om de water- en elektrolytenbehoefte van kinderen af ​​te stemmen op een op het gewicht gebaseerde berekening met behulp van: 100 ml/100 kcal voor de eerste 10 kg lichaamsgewicht, 50 ml/100 kcal voor 11-20 kg en 20 ml/100 kcal voor elke kilogram lichaamsgewicht boven de 20 kg. Hun voorgestelde onderhoudsbehoefte aan elektrolyten van 3 meq/100 kcal natrium (Na) per dag en 2 meq/100 kcal kalium (K) per dag was gebaseerd op de elektrolytensamenstelling van moeder- en koemelk.

Eenmaal toegepast, identificeerden deze aanbevelingen hypotone vloeistof als de ideale keuze voor onderhoudsvloeistof bij gehospitaliseerde kinderen, wat leidde tot het wijdverbreide gebruik van 0,225% en 0,45% zoutoplossing in deze populatie. De veelgebruikte aanbevelingen van Holliday en Segar hielden echter geen rekening met de veranderende vocht- en elektrolytenbehoeften van een ziek of postoperatief kind. Hypotone vloeistof met een laag natriumgehalte (77 meq/l) en een hoog percentage elektrolytvrij water (78% EFW) kan verdunnende hyponatriëmie veroorzaken. Daarnaast kunnen niet-osmotische prikkels van de secretie van antidiuretisch hormoon (ADH) in de postoperatieve periode optreden. maakt de patiënt kwetsbaarder voor hyponatriëmie. De primaire stimulus voor ADH-afgifte is een toename van de osmolaliteit, maar veel niet-osmotische stimuli zoals misselijkheid zijn ook geïdentificeerd als een krachtige niet-osmotische stimulus voor ADH-afgifte. Niet-osmotische oorzaken van ADH-afgifte zijn grofweg verdeeld in hemodynamische en niet-hemodynamische prikkels voor het vrijkomen ervan. Hypovolemie, hypotensie, hypoalbuminemie, aangeboren hartfalen zijn enkele hemodynamische oorzaken van niet-osmotische secretie van ADH. Longontsteking, bronchitis, hypoxie, meningitis en hersentumor zijn enkele van de niet-hemodynamische oorzaken van ADH-afgifte.

Antidiuretisch hormoon (ADH) is een neurofysiaal hormoon dat wordt gesynthetiseerd in de supraoptische kernen van de hypothalamus en wordt afgegeven door de achterste hypofyse. Het bindt zich aan de vasopressine V2-receptor in het basolaterale membraan van het verzamelkanaal, wat leidt tot de insertie van aquaporine-2-receptoren om water in het lichaam vast te houden. Door water vast te houden en de urineproductie te verminderen, verhoogt het het elektrolytvrije water in het vasculaire compartiment, wat hyponatriëmie veroorzaakt. Hyponatriëmie leidt tot hypotonie van extracellulaire vloeistof (ECF), wat resulteert in beweging van water in de intracellulaire ruimte, waardoor celzwelling en hersenoedeem optreden. Klinische presentatie van acute hyponatriëmie (daling van Na gedurende ≤48 uur tot

Arieff et al voerden een prospectieve klinische casestudy uit bij 16 kinderen en beoordeelden 24.412 kinderen die waren opgenomen voor een operatie. Het belangrijkste doel was om erachter te komen of hyponatriëmie permanente hersenschade veroorzaakt of niet. Gedurende een periode van 6 jaar ontwikkelden 16 kinderen die waren opgenomen in 5 tertiaire ziekenhuizen en 9 gemeenschapsziekenhuizen hyponatriëmie binnen 5 dagen na opname. Bij opname was het natriumgehalte 138 mmol/l. Patiënten werden progressief lethargisch, klaagden over misselijkheid en braken na 2 uur hypotone vloeistofinfusie. Na 37 uur was het serumnatrium 115 mmol/l en de osmolaliteit van de urine 676 mmol/kg. Van de 16 patiënten was er één geestelijk gehandicapt, stierven er 10 en waren er 5 permanent vegetatief. Vier patiënten die werden behandeld met intraveneus natriumchloride (154 mmol/l en 512 mmol/l) vertoonden een stijging van het natriumgehalte van 108 naar 138 mmol/l in 44 uur. Van de 24.412 patiënten ontwikkelden 83 patiënten postoperatieve hyponatriëmie, waarvan er 7 stierven.

Grissenger, casusrapporten van hyponatriëmie en overlijden bij twee gezonde kinderen die na de operatie gewone dextrose en hypotone zoutoplossing kregen toegediend. Eerste kind onderging tonsillectomie en adenoïdectomie. Het kind kreeg onderhoudsvloeistof van 5% dextrose 200 ml/uur in plaats van 75 ml/uur vanwege een rekenfout. Het kind braakte verschillende keren, werd lethargisch en kreeg epileptische aanvallen. Het tweede kind onderging reparatie van coarctatie van de aorta en kreeg i.v. frusemide 1 mg/uur omdat de urineproductie van het kind laag was. Op postoperatieve dag 2 ontwikkelde het kind hyponatriëmie en werd de natriumchloride-infusie gestart volgens het voorschrift van de arts. 'S Morgens reageerde het kind minder en tegen de middag kreeg hij toevallen en braken. In beide gevallen reageerde het kind niet meer op pijnprikkels tegen de tijd dat de intensivist hyponatriëmie kon herkennen en met de behandeling kon beginnen. Ondanks intubatie, beademing, agressieve natriumcorrectie en behandeling van hersenoedeem zijn beide kinderen overleden.

Eulmesekian et al, voerden een prospectieve observationele studie uit bij postoperatieve patiënten die werden opgenomen op de pediatrische intensive care-afdeling om de incidentie en factoren vast te stellen die verband houden met in het ziekenhuis opgelopen hyponatriëmie. Een totaal van 81 patiënten met serumnatrium in het normale bereik (136-146 mmol/l) en die in de postoperatieve periode IV-vloeistof nodig hadden, werden in het onderzoek opgenomen. De incidentie van in het ziekenhuis opgelopen hyponatriëmie na 12 uur was 21% [95% BI (3,7-38,3)], na 24 uur was het 31% [95% betrouwbaarheidsinterval (BI) (11,4-50,6)]. Na 12 uur was het relatieve risico op het ontwikkelen van hyponatriëmie 11,55 (95% BI [2,99-44,63]; p = 0,0004) voor natriumverlies van >0,5 mmol/kg/uur, RR=10 (95% BI, 2,55-39,15; p=0,0009) voor een negatieve Na-balans van >0,3 mmol/kg/uur, en RR=4,25 (95% CI,1,99-9,08; p=0,0002) voor een urineproductie >3,4 ml/kg/uur. Na 24 uur was het relatieve risico op hyponatriëmie 3,25 (95% BI [1,2-8,77]; p = 0,0201) bij een positieve vochtbalans van > 0,2 ml/kg/uur.

Choong et al voerden een gerandomiseerde gecontroleerde studie uit met 258 patiënten in de leeftijd van 6 maanden tot 16 jaar met een verwacht postoperatief verblijf van >24 uur. Patiënten met een ongecorrigeerde natriumspiegel in het plasma, abnormale ADH-secretie, recent gebruik van diuretica, op volledige parenterale voeding werden uitgesloten van het onderzoek. Patiënten werden gerandomiseerd in hypotone perioperatieve onderhoudsoplossing (PMS) (n=130) of isotone PMS (n=128) groep door een computergegenereerde randomisatiereeks. De primaire uitkomstmaat was hyponatriëmie die optrad tijdens de studie-interventie en de secundaire uitkomstmaten waren ernstige hyponatriëmie, hypernatriëmie en ADH-spiegels in het plasma. Deze studie toonde aan dat het risico op hyponatriëmie groter was voor patiënten die hypotone PMS kregen, vergeleken met isotone PMS (40,8% versus 22,7%; RR: 1,82 [95% BI: 1,21-2,74]; P=0,004). Acht patiënten (6,2%) ontwikkelden ernstige hyponatriëmie na hypotone PMS, vergeleken met 1 patiënt (0,8%) in de isotone PMS-groep (RR: 7,21 [95% BI: 0,93-55,83]; p=0,059). Het risico op hypernatriëmie was niet significant verschillend tussen de 2 groepen.

Saba et al voerden een gerandomiseerde gecontroleerde studie uit met 59 kinderen van 3 maanden tot 18 jaar. Ze werden gerandomiseerd in isotone en hypotone groepen. Uit het onderzoek bleek dat 24% van de patiënten in de groep met 0,45% zoutoplossing een daling van het serum [Na] ervoer, vergeleken met 19% van de patiënten in de groep met 0,9% zoutoplossing (p = 0,7). De laagste uitstroom Na (133 mmol/L) en maximale valsnelheid (-0,52 mmol/L/uur) waren bij een chirurgische patiënt die 0,45% zoutoplossing kreeg. Deze patiënt had tijdens het studie-interval 380 ml orale vloeistofinname. De op een na laagste Na-uitgang (135 mmol/L) en de op één na hoogste dalingssnelheid (-0,40 mmol/L/h) waren bij een medische patiënt die 0,9% zoutoplossing kreeg; orale inname was 82 ml. Er waren geen bijwerkingen. Geen enkele deelnemer ontwikkelde hypertensie.

Neville et al voerden een prospectief gerandomiseerd onderzoek uit met 124 kinderen van 6 maanden tot 15 jaar die werden opgenomen voor een operatie. Ze kregen isotone of hypotone vloeistof met een onderhoudspercentage van 100% of 50%. Plasma-elektrolyten, osmolaliteit en ADH bij inductie van anesthesie werden vergeleken met waarden 8 uur (T8) en 24 uur (T24) na de operatie. Bloedglucose en ketonen werden elke 4 uur gemeten. Elektrolyten en osmolaliteit werden gemeten in urinemonsters. De studie toonde aan dat plasma-natriumconcentraties daalden in beide N/2-groepen op T8 (100%: -1,5 mmol/L, 50%: -1,9 mmol/L; [P < 0,01]) met hyponatriëmie vaker voor dan in de NS-groepen op T8 (30% vs 10%;[P = 0,02]) maar niet op T24. De mediane plasmaconcentratie van antidiuretisch hormoon nam 2 tot 4 keer toe tijdens de operatie (P

Friedman et al. voerden een gerandomiseerde gecontroleerde studie uit met 110 patiënten in de leeftijd van 1 maand tot 18 jaar. Patiënten werden gerandomiseerd in 0,9% zoutoplossing (isotone) groep en 0,45% zoutoplossing (hypotonische) groep. De primaire uitkomst was het meten van het gemiddelde natriumgehalte na 48 uur. De secundaire uitkomsten waren het gemiddelde natriumgehalte na 24 uur, hyponatriëmie, hypernatriëmie, gewichtstoename , oedeem en hypertensie. De gemiddelde Na-niveaus in de isotone en hypotone groep waren vergelijkbaar. Twee van de 56 patiënten ontwikkelden hyponatriëmie in de hypotone groep (serumnatriumspiegels van 134 meq/l na 24 uur). De gemiddelde serumnatriumspiegels na 24 uur verschilden niet tussen de groepen (respectievelijk 140,5 [2,7] versus 139,6 [2,7] meq/l, [95% BI: -0,22 tot 2,02 meq/l]; p=0,14. Eén patiënt in elke groep ontwikkelde hypernatriëmie met serumnatriumspiegels van 147 meq/l na 24 uur. Twee patiënten in elke groep ontwikkelden hypertensie en twee patiënten in de isotone groep ontwikkelden oedeem.

Valadaoa et al. voerden een gerandomiseerde gecontroleerde studie uit met 57 kinderen van 1 tot 14 jaar met acute appendicitis die in aanmerking kwamen voor appendectomie. Ze werden gerandomiseerd om intraveneuze isotone of hypotone onderhoudsoplossingen te krijgen. Monsters werden verzameld voor het meten van elektrolyten, ureum, creatinine aan het begin van de infusie, 24 uur en 48 uur na de operatie en vervolgens geanalyseerd. Het primaire eindpunt van de studie waren de serumnatriumspiegels tijdens de interventie en aan het einde van 48 uur van het protocol. Bij opname had 49% van de patiënten matige hyponatriëmie (Na=130-135 meq/l) en 51% had normaal natrium (Na >136 mEq/l). Na 24 uur hadden 12 patiënten hyponatriëmie, van wie er 7 een hypotone oplossing hadden gekregen. Na 48 uur hadden 17 kinderen hyponatriëmie, van wie er tien een hypotone oplossing hadden gekregen. Tussen de initiële Na- en de uiteindelijke Na-waarden was er een toename van 0,9 mEq/L natrium in de isotone groep en van 0,4 mEq/L natrium in de hypotone groep. In de groep van acht patiënten met normaal aanvankelijk natrium (>136 mEq/L) en laag uiteindelijk natrium (

Mc Nab et al voerden een meta-analyse uit die gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken omvatte waarin isotone versus hypotone IV-vloeistoffen als onderhoudsvloeistof bij kinderen werden vergeleken met 1109 kinderen in de leeftijd van 3 maanden tot 18 jaar. De interventiegroep kreeg isotone vloeistof (natrium >125 - 160 meq/l) terwijl de andere groep hypotone vloeistof kreeg (natrium

Op basis van de bevindingen van verschillende onderzoeken werd isotone vloeistof zoals 0,9% normale zoutoplossing geïntroduceerd in de klinische praktijk bij pediatrische patiënten die een operatie ondergingen.

Ringer-lactaat (273 mosm/l) is licht hypotoon ten opzichte van plasma (294 milliosmol/l) en is in enkele onderzoeken gebruikt als onderhoudsvloeistof. Deze onderzoeken toonden een verminderde incidentie van hyponatriëmie en metabole acidose aan wanneer ringerlactaat als onderhoudsvloeistof werd gebruikt.

Zunini et al bestudeerden met terugwerkende kracht 122 kinderen die een craniofaciale operatie ondergingen. Van de 122 patiënten kregen er 63 alleen normale zoutoplossing (NS-groep), terwijl 59 Ringer-lactaat kregen (RL-groep). Zuur-base-evenwicht en elektrolyten werden 1-2 uur na inductie (P1) en 2-4 uur na inductie (P2) gemeten. Deze studie toonde aan dat de incidentie van metabole acidose 45% (44 patiënten) was in P-1 en 60% (61 patiënten) in P-2 tijdsperiode. Acidose kwam vaker voor in de NS-groep dan in de RL-groep in beide perioden: 66% en 80% in NS versus 26% en 37% in de RL-groep (P = 0,015 voor P-1 en P = 0,027 voor P-2). De incidentie van ernstige acidose (pH

Coulthard et al. voerden een gerandomiseerde gecontroleerde studie uit met 82 patiënten die spinale instrumentatie, craniotomie voor tumorresectie of hermodellering van het schedelgewelf ondergingen. Kinderen werden gerandomiseerd om Hartman's oplossing met 5% dextrose of 0,45% zoutoplossing met 5% dextrose te krijgen. Het primaire resultaat was het meten van natrium 16-18 uur na de operatie. Negenendertig kinderen kregen de oplossing van Hartman en 40 kregen een hypotone zoutoplossing. Het resultaat toonde aan dat de gemiddelde postoperatieve plasmanatriumspiegels van kinderen die 0,45% zoutoplossing en 5% dextrose kregen 1,4 mmol/l (95% BI [0,4 tot 2,5]) lager waren dan die van kinderen die Hartmann's en 5% dextrose kregen (p=0,008). In de groep met 0,45% zoutoplossing werden zeven patiënten (18%) hyponatriëmisch (Na

Plasmalyte is een uitgebalanceerde zoutoplossing met bestanddelen die vergelijkbaar zijn met die van plasma, met een osmolaliteit van 294 mosmol/l. Bij volwassenen hebben onderzoeken met plasmalyte een verminderde incidentie van hyponatriëmie en metabole acidose aangetoond in vergelijking met hypotone zoutoplossing.

McNab et al voerden een gerandomiseerde gecontroleerde dubbelblinde studie uit bij pediatrische patiënten van 3 maanden tot 18 jaar, waarbij plasmalyt en hypotone zoutoplossing als onderhoudsvloeistof werden vergeleken. De patiënten werden willekeurig toegewezen aan de NA-140- en NA-77-groep door een computergegenereerd online randomisatiesysteem. Studieonderzoekers, behandelende clinici, verpleegkundigen en patiënten werden tijdens het onderzoek gemaskeerd naar het toegewezen vloeistoftype. In aanmerking komende patiënten werden gestart met NA-140 of NA-70 en werden voortgezet totdat de onderhoudsvereiste 50% van het standaard onderhoudspercentage werd. Wanneer een patiënt een chirurgische ingreep onderging vóór de start van intraveneuze onderhoudsvloeistof, werd het serumnatrium aan het einde van de procedure ingenomen en werden de serumelektrolyten, ureum en creatinine gemeten na 6, 24, 48 en 72 uur behandeling, tot de studie vloeistof werd gestopt. Deze studie toonde aan dat 4% van de deelnemers (12 van de 322) toegewezen aan Na140 hyponatriëmie ontwikkelde, terwijl 11% van de deelnemers (35 van de 319) hyponatriëmie ontwikkelde in de Na77-groep (odds ratio 0,31, p=0,001). Zeven patiënten ontwikkelden ernstige hyponatriëmie tijdens het onderzoek met weinig bewijs van een verschil tussen de twee behandelingsgroepen (odds ratio van 0,35, 95% betrouwbaarheidsinterval van 0,07-1,8; p=0,2). Geen van deze kinderen ontwikkelde ernstige hyponatriëmie. Het optreden van hypernatriëmie was vergelijkbaar in de twee groepen: 14 (4%) deelnemers ontwikkelden hypernatriëmie in de Na140-groep, vergeleken met 18 (6%) in de Na77-groep (odds ratio van 0,80, 95% CI van 0,39-1,65,p =0,55).

Aangezien er zeer weinig onderzoeken zijn uitgevoerd bij pediatrische patiënten met Ringer-lactaat en isotone acetaatoplossing, was dit onderzoek gepland.