Sammenligning af Ringer-lactat og isotonisk acetatopløsning som perioperativ vedligeholdelsesvæske til børn

Væskebehandling har til formål at kompensere for faste, som er påkrævet til operation, at imødekomme de løbende væsketab og at opretholde elektrolytbalancen under operationen. Væskeunderskud hos et sundt barn, som ikke ernæres parenteralt, kan estimeres ved at gange det timelige vedligeholdelsesbehov for væske med antallet af timer siden barnets sidste orale indtagelse (50 % af underskud + vedligeholdelse i første time, 25 % af underskud + vedligeholdelse i anden time time). Vedligeholdelsesvæskebehandling repræsenterer mængden af ​​væsker og mængden af ​​elektrolytter og glukose, der er nødvendige for at erstatte forventede fysiologiske tab fra åndedræt, sved og urin og for at forhindre hypoglykæmi. Dette opretholder homeostase, mens et individ ikke er i stand til at kontrollere sit eget væskeindtag, mens det bliver opereret. Erstatningsvæske repræsenterer mængden af ​​væske, der gives til erstatning for den mængde, der tabes under den kirurgiske procedure. I 50 år var denne terapi baseret på Holliday og Segars formel.

I 1957 udgav Malcolm Holliday og William Segar retningslinjer for væskehåndtering for hospitalsindlagte børn, som foreslog at matche børns vand- og elektrolytbehov på en vægtbaseret beregning ved hjælp af: 100 ml/100 kcal for de første 10 kg kropsvægt, 50 ml/100 kcal for 11-20 kg og 20 ml/100 kcal for hvert kilo kropsvægt over 20 kg. Deres foreslåede vedligeholdelseselektrolytbehov på 3 meq/100 kcal natrium (Na) pr. dag og 2 meq/100 kcal kalium (K) pr. dag, var baseret på elektrolytsammensætningen af ​​bryst- og komælk.

Når de først er blevet anvendt, identificerede disse anbefalinger hypotonisk væske som det ideelle valg af vedligeholdelsesvæske hos indlagte børn, hvilket førte til den udbredte brug af 0,225 % og 0,45 % saltvand i denne population. Holliday og Segars udbredte anbefalinger tog imidlertid ikke hensyn til et sygt eller postoperativt barns skiftende væske- og elektrolytbehov. Hypotonisk væske med et lavt natriumindhold (77 meq/l) og høj procentdel af elektrolytfrit vand (78 % EFW) kan forårsage fortyndet hyponatriæmi. Sammen med dette kan ikke-osmotisk stimuli af anti-diuretisk hormon (ADH) sekretion i postoperativ periode gør patienten mere sårbar over for hyponatriæmi. Den primære stimulus for ADH-frigivelse er en stigning i osmolalitet, men mange ikke-osmotiske stimuli som kvalme er også blevet identificeret som en potent ikke-osmotisk stimulus til ADH-frigivelse. Ikke-osmotiske årsager til ADH-frigivelse er bredt opdelt i hæmodynamiske og ikke-hæmodynamiske stimuli til dets frigivelse. Hypovolæmi, hypotension, hypoalbuminæmi, medfødt hjertesvigt er nogle hæmodynamiske årsager til ikke-osmotisk sekretion af ADH. Lungebetændelse, bronkitis, hypoxi, meningitis og hjernetumor er nogle af de ikke-hæmodynamiske årsager til ADH-frigivelse.

Anti-diuretisk hormon (ADH), er et neurofysisk hormon, som syntetiseres i de supraoptiske kerner i hypothalamus og frigives fra den bageste hypofyse. Det binder til vasopressin V2-receptoren i den basolaterale membran af opsamlingskanalen, hvilket fører til indsættelse af aquaporin-2-receptorer for at tilbageholde vand i kroppen. Ved at tilbageholde vand og mindske urinproduktionen øges det elektrolytfrie vand i vaskulært rum, hvilket forårsager hyponatriæmi. Hyponatriæmi fører til hypotonicitet af ekstracellulær væske (ECF), hvilket resulterer i bevægelse af vand ind i det intracellulære rum, og derfor opstår cellehævelser og cerebralt ødem. Klinisk præsentation af akut hyponatriæmi (fald i Na over ≤48 timer til

Arieff et al, gennemførte et prospektivt klinisk casestudie af 16 børn og gennemgik 24.412 børn indlagt til operation. Hovedformålet var at finde ud af, om hyponatriæmi forårsager permanent hjerneskade eller ej. Over en periode på 6 år udviklede 16 børn indlagt på 5 tertiære hospitaler og 9 kommunale hospitaler hyponatriæmi inden for 5 dage efter indlæggelsen. Ved indlæggelsen var natriumniveauerne 138 mmol/l. Patienterne blev gradvist sløve, klagede over kvalme og opkastning efter 2 timers hypotonisk væskeinfusion. Efter 37 timer var serumnatrium 115 mmol/l, og urinosmolalitet var 676 mmol/kg. Blandt 16 patienter var en mentalt retarderet, 10 døde og 5 var i permanent vegetativ tilstand. Fire patienter behandlet med IV natriumchlorid (154 mmol/l og 512 mmol/l) viste en stigning i natriumniveauet fra 108 til 138 mmol/l på 44 timer. Blandt 24.412 patienter udviklede 83 patienter postoperativ hyponatriæmi, hvoraf 7 døde.

Grissenger, offentliggjorde case-rapporter om hyponatriæmi og død hos to raske børn, som fik almindelig dextrose og hypotonisk saltvand efter operationen. Det første barn gennemgik tonsillektomi og adenoidektomi. Barnet fik vedligeholdelsesvæske på 5 % dextrose 200 ml/time i stedet for 75 ml/time på grund af regnefejl. Barnet kastede op flere gange, blev sløvt og kastede anfald. Det andet barn gennemgik reparation af coarctation af aorta og fik IV frusemid 1 mg/time, da barnets urinproduktion var lav. På postoperativ dag 2 udviklede barnet hyponatriæmi, og natriumchloridinfusion blev påbegyndt efter lægens anvisning. Om morgenen blev barnet mindre lydhørt, og om eftermiddagen fik det anfald og opkastninger. I begge tilfælde, da intensivisten kunne genkende hyponatriæmi og starte behandlingen, reagerede barnet ikke på smertestimuli. På trods af intubation, ventilatorisk støtte, aggressiv natriumkorrektion og behandling af hjerneødem døde begge børn.

Eulmesekianet al, udførte en prospektiv observationsundersøgelse på postoperative patienter indlagt på pædiatrisk intensivafdeling for at fastslå forekomst og faktorer forbundet med hospitalserhvervet hyponatriæmi. I alt 81 patienter med serumnatrium i normalområdet (136-146 mmol/l) og krævede IV væske i den postoperative periode blev inkluderet i undersøgelsen. Incidensen af ​​hospitalserhvervet hyponatriæmi efter 12 timer var 21 % [95 % CI (3,7-38,3)], ved 24 timer var det 31 % [95 % konfidensinterval (CI)(11,4-50,6)]. Efter 12 timer var den relative risiko for at udvikle hyponatriæmi 11,55 (95 % CI [2,99-44,63]; p = 0,0004) for Na-tab på >0,5 mmol/kg/time, RR=10 (95 % CI, 2,55-39,15; p=0,0009) for en negativ Na-balance på >0,3 mmol/kg/time og RR=4,25 (95 % CI, 1,99-9,08; p=0,0002) for en urinproduktion >3,4 ml/kg/time. Ved 24 timer var den relative risiko for hyponatriæmi 3,25 (95 % CI [1,2-8,77]; p = 0,0201) for en positiv væskebalance på > 0,2 ml/kg/time.

Choong et al. gennemførte en randomiseret kontrolleret undersøgelse, der involverede 258 patienter i alderen 6 måneder til 16 år med forventet postoperativt ophold på >24 timer. Patienter med ukorrigeret plasmanatriumniveau, unormal ADH-sekretion, nylig brug af diuretika, på total parenteral ernæring blev udelukket fra undersøgelsen. Patienterne blev randomiseret til hypotonisk perioperativ vedligeholdelsesopløsning (PMS) (n=130) eller isotonisk PMS (n=128) gruppe ved hjælp af en computergenereret randomiseringssekvens. Det primære resultat var hyponatriæmi, der opstod under undersøgelsesintervention, og sekundære resultater var svær hyponatriæmi, hypernatriæmi og plasma ADH-niveauer. Denne undersøgelse viste, at risikoen for hyponatriæmi var større for patienter, der fik hypotonisk PMS, sammenlignet med isotonisk PMS (40,8 % vs. 22,7 %; RR: 1,82 [95 % CI: 1,21-2,74]; P=0,004). Otte patienter (6,2 %) udviklede alvorlig hyponatriæmi efter hypotonisk PMS sammenlignet med 1 patient (0,8 %) i den isotoniske PMS-gruppe (RR: 7,21 [95 % CI: 0,93-55,83]; P = 0,059). Risikoen for hypernatriæmi var ikke signifikant forskellig mellem de 2 grupper.

Saba et al, gennemførte et randomiseret kontrolleret forsøg med 59 børn i alderen 3 måneder til 18 år. De blev randomiseret i isotoniske og hypotoniske grupper. Undersøgelsen viste, at 24 % af patienterne i 0,45 % saltvandsgruppen oplevede et fald i serum [Na], sammenlignet med 19 % af patienterne i 0,9 % saltvandsgruppen (p = 0,7). Det laveste udgangs-Na (133 mmol/L) og den maksimale faldhastighed (-0,52 mmol/L/t) var hos en kirurgisk patient, der fik 0,45 % saltvand. Denne patient havde 380 ml oral væskeindtagelse i løbet af undersøgelsesintervallet. Den næstlaveste udgang Na (135 mmol/L) og den næsthurtigste faldhastighed (-0,40 mmol/L/time) var hos en medicinsk patient, der modtog 0,9 % saltvand; oralt indtag var 82 ml. Der var ingen uønskede hændelser. Ingen deltager udviklede hypertension.

Neville et al, gennemførte en prospektiv randomiseret undersøgelse, der involverede 124 børn i alderen 6 måneder til 15 år indlagt til operation. De modtog isotonisk eller hypotonisk væske med 100 % eller 50 % vedligeholdelseshastighed. Plasmaelektrolytter, osmolalitet og ADH ved induktion af anæstesi blev sammenlignet med værdier 8 timer (T8) og 24 timer (T24) efter operationen. Blodsukker og ketoner blev målt hver 4. time. Elektrolytter og osmolalitet blev målt i urinprøver. Undersøgelsen viste, at plasmanatriumkoncentrationer faldt i begge N/2-grupper ved T8 (100 %: -1,5 mmol/L, 50 %: -1,9 mmol/L; [P < 0,01]) med hyponatriæmi mere almindelig end i NS-grupperne ved T8 (30 % vs. 10 %; [P = 0,02]), men ikke T24. Median plasmakoncentration af antidiuretisk hormon steg 2 til 4 gange under operationen (P

Friedman et al. gennemførte et randomiseret kontrolleret forsøg med 110 patienter i alderen 1 måned til 18 år. Patienterne blev randomiseret i gruppen med 0,9 % saltvand (isotonisk) og 0,45 % saltvands (hypotonisk) gruppe. Det primære resultat var at måle gennemsnitligt natriumniveau efter 48 timer. De sekundære resultater var gennemsnitligt natriumniveau efter 24 timer, hyponatriæmi, hypernatriæmi, vægtøgning , ødem og hypertension. De gennemsnitlige Na-niveauer i isotoniske og hypotoniske grupper var ens. To af de 56 patienter udviklede hyponatriæmi i hypotonisk gruppe (serumnatriumniveauer på 134 meq/l efter 24 timer). Gennemsnitlige serumnatriumniveauer efter 24 timer var ikke forskellige mellem grupperne (henholdsvis 140,5 [2,7] vs 139,6 [2,7] meq/l, [95 % CI: -0,22 til 2,02 meq/l]; p=0,14. En patient i hver gruppe udviklede hypernatriæmi med serumnatriumniveauer på 147 meq/l efter 24 timer. To patienter i hver gruppe udviklede hypertension, og 2 patienter i den isotoniske gruppe udviklede ødem.

Valadaoa et al, gennemførte et randomiseret kontrolleret forsøg, der involverede 57 børn i alderen 1 til 14 år med akut blindtarmsbetændelse og kvalificeret til blindtarmsoperation. De blev randomiseret til at modtage intravenøse isotoniske eller hypotoniske vedligeholdelsesopløsninger. Prøver blev indsamlet til måling af elektrolytter, urinstof, kreatinin ved starten af ​​infusionen, 24 timer og 48 timer efter operationen og derefter analyseret. Det primære slutpunkt for undersøgelsen var serumnatriumniveauer under interventionen og ved slutningen af ​​48 timers protokollen. Ved indlæggelsen havde 49 % af patienterne moderat hyponatriæmi (Na=130-135 meq/L) og 51 % havde normalt natrium (Na >136 mEq/L). Efter 24 timer havde 12 patienter hyponatriæmi, hvoraf 7 havde fået hypotonisk opløsning. Efter 48 timer havde 17 børn hyponatriæmi, hvoraf ti havde fået hypotonisk opløsning. Mellem de indledende Na- og endelige Na-niveauer var der en stigning på 0,9 mEq/L natrium i den isotoniske gruppe og på 0,4 mEq/L natrium i den hypotoniske gruppe. I gruppen på otte patienter med normalt initialt natrium (>136 mEq/L) og lavt slutnatrium (

Mc Nab et al., udførte en meta-analyse, som inkluderede randomiserede kontrollerede forsøg, der sammenlignede isotoniske vs hypotoniske IV-væsker som vedligeholdelsesvæske hos børn, der involverede 1109 børn i alderen 3 måneder til 18 år. Interventionsgruppen modtog isotonisk væske (natrium >125 - 160 meq/l), mens den anden gruppe fik hypotonisk væske (natrium).

Baseret på resultaterne af forskellige undersøgelser blev isotonisk væske som 0,9% normalt saltvand introduceret i klinisk praksis hos pædiatriske patienter, der skulle opereres.

Ringerlaktat (273 mosm/l) er let hypotonisk over for plasma (294 milliosmol/l) og er blevet brugt som vedligeholdelsesvæske i få undersøgelser. Disse undersøgelser viste reduceret forekomst af hyponatriæmi og metabolisk acidose, når ringlaktat blev brugt som vedligeholdelsesvæske.

Zunini et al undersøgte retrospektivt 122 børn, der gennemgår kraniofacial kirurgi. Ud af 122 patienter modtog 63 kun normal saltvand (NS-gruppe), mens 59 modtog Ringer-lactat (RL-gruppe). Syre-base balance og elektrolytter blev målt 1-2 timer efter induktion (P1) og 2-4 timer efter induktion (P2). Denne undersøgelse viste, at forekomsten af ​​metabolisk acidose var 45 % (44 patienter) i P-1 og 60 % (61 patienter) i P-2-perioden. Acidose var hyppigere i NS-gruppen end i RL-gruppen i begge perioder: 66 % og 80 % i NS versus 26 % og 37 % i RL-gruppen (P = 0,015 for P-1 og P = 0,027 for P-2). Forekomsten af ​​svær acidose (pH

Coulthard et al, gennemførte et randomiseret kontrolleret forsøg, der involverede 82 patienter, der gennemgår spinal instrumentering, kraniotomi til tumorresektion eller kraniehvælvingsremodellering. Børn blev randomiseret til at modtage Hartmans opløsning med 5 % dextrose eller 0,45 % saltvand med 5 % dextrose. Det primære resultat var at måle natrium 16-18 timer postoperativt. 39 børn modtog Hartmans opløsning, og 40 modtog hypotonisk saltvand. Resultatet viste, at de gennemsnitlige postoperative plasmanatriumniveauer hos børn, der fik 0,45 % saltvand og 5 % dextrose, var 1,4 mmol/l (95 % CI [0,4 til 2,5]) lavere end dem, der fik Hartmanns og 5 % dextrose (p=0,008). I gruppen med 0,45 % saltvand blev syv patienter (18 %) hyponatriæmiske (Na

Plasmalyte er en balanceret saltopløsning med indholdsstoffer svarende til plasma, med en osmolalitet på 294 mosmol/l. Hos voksne har undersøgelser med plasmalyt vist nedsat forekomst af hyponatriæmi og metabolisk acidose sammenlignet med hypotonisk saltvand.

McNab et al. udførte et randomiseret kontrolleret dobbeltblindt studie i pædiatrisk population i alderen 3 måneder til 18 år, hvor plasmalyt og hypotonisk saltvand blev sammenlignet som vedligeholdelsesvæske. Patienterne blev tilfældigt fordelt i NA-140- og NA-77-gruppen af ​​et computergenereret online randomiseringssystem. Undersøgelsesforskere, behandlende klinikere, sygeplejersker og patienter blev maskeret til tildelt væsketype gennem hele undersøgelsen. Kvalificerede patienter blev startet på NA-140 eller NA-70 og fortsatte, indtil vedligeholdelsesbehovet blev 50 % af standardvedligeholdelsesraten. Når en patient havde et kirurgisk indgreb før starten af ​​intravenøs vedligeholdelsesvæske, blev serumnatrium taget ved afslutningen af ​​proceduren, og serumelektrolytter, urinstof, kreatinin blev målt efter 6, 24, 48 og 72 timers behandling, indtil undersøgelsen væske blev stoppet. Denne undersøgelse viste, at 4 % af deltagerne (12 ud af 322) allokeret til Na140 udviklede hyponatriæmi, mens 11 % af deltagerne (35 ud af 319) udviklede hyponatriæmi i Na77-gruppen (oddsforhold 0,31, p=0,001). Syv patienter udviklede svær hyponatriæmi i løbet af undersøgelsen med få tegn på forskel mellem de to behandlingsgrupper (oddsforhold på 0,35, 95 % konfidensinterval på 0,07-1,8; p=0,2). Ingen af ​​disse børn udviklede alvorlig hyponatriæmi. Forekomsten af ​​hypernatriæmi var ens i de to grupper: 14 (4%) deltagere udviklede hypernatriæmi i Na140-gruppen sammenlignet med 18 (6%) i Na77-gruppen (oddsforhold på 0,80, 95% CI på 0,39-1,65,p = 0,55).

Da meget få undersøgelser er blevet udført i den pædiatriske population med Ringer Lactat og isotonisk acetatopløsning, var denne undersøgelse planlagt.