Сравнение лактата Рингера и изотонического раствора ацетата в качестве периоперационной поддерживающей жидкости для детей

Инфузионная терапия направлена ​​на компенсацию голодания, необходимого во время операции, восполнение текущих потерь жидкости и поддержание электролитного баланса во время операции. Дефицит жидкости у здорового ребенка, которого не кормят парентерально, можно оценить путем умножения почасовой поддерживающей потребности в жидкости на количество часов, прошедших с момента последнего перорального приема пищи ребенком (50% дефицита + поддержание в первый час, 25% дефицита + поддержание во второй час). час). Поддерживающая инфузионная терапия представляет собой объем жидкости и количество электролитов и глюкозы, необходимых для восполнения ожидаемых физиологических потерь с дыханием, потом и мочой и для предотвращения гипогликемии. Это поддерживает гомеостаз, в то время как человек не может контролировать потребление жидкости во время операции. Замещающая жидкость представляет собой объем жидкости, введенный для восполнения объема, потерянного во время хирургической процедуры. В течение 50 лет эта терапия основывалась на формуле Холлидея и Сегара.

В 1957 г. Малкольм Холлидей и Уильям Сегар опубликовали рекомендации по потреблению жидкости для госпитализированных детей, в которых предлагалось согласовывать потребности детей в воде и электролитах на основе расчета массы тела, используя: 100 мл/100 ккал на первые 10 кг массы тела, 50 мл/100 ккал на 11-20 кг и 20 мл/100 ккал на каждый килограмм массы тела свыше 20 кг. Предлагаемые ими поддерживающие потребности в электролитах 3 мэкв/100 ккал натрия (Na) в день и 2 мэкв/100 ккал калия (K) в день были основаны на электролитном составе грудного и коровьего молока.

После применения эти рекомендации определили гипотоническую жидкость как идеальный выбор жидкости для поддерживающей терапии у госпитализированных детей, что привело к широкому использованию 0,225% и 0,45% солевого раствора в этой популяции. Однако в широко используемых рекомендациях Holliday и Segar не учитывались изменяющиеся потребности в жидкости и электролитах больного или послеоперационного ребенка. Гипотоническая жидкость с низким содержанием натрия (77 мэкв/л) и высоким процентом безэлектролитной воды (78% EFW) может вызывать дилюционную гипонатриемию. Наряду с этим неосмотические стимулы секреции антидиуретического гормона (АДГ) в послеоперационном периоде делает пациента более уязвимым к гипонатриемии. Основным стимулом для высвобождения АДГ является увеличение осмоляльности, однако многие неосмотические стимулы, такие как тошнота, также были идентифицированы как мощные неосмотические стимулы для высвобождения АДГ. Неосмотические причины высвобождения АДГ в целом делятся на гемодинамические и негемодинамические. стимулы для его высвобождения. Гиповолемия, гипотензия, гипоальбуминемия, врожденная сердечная недостаточность являются некоторыми гемодинамическими причинами неосмотической секреции АДГ. Пневмония, бронхит, гипоксия, менингит и опухоль головного мозга являются некоторыми из негемодинамических причин высвобождения АДГ.

Антидиуретический гормон (АДГ) представляет собой нейрофизиологический гормон, который синтезируется в супраоптических ядрах гипоталамуса и высвобождается из задней доли гипофиза. Он связывается с рецептором вазопрессина V2 в базолатеральной мембране собирательных трубочек, что приводит к встраиванию рецепторов аквапорина-2 для удержания воды в организме. Задерживая воду и уменьшая диурез, он увеличивает свободную от электролитов воду в сосудистом отделе, вызывая гипонатриемию. Гипонатриемия приводит к гипотоничности внеклеточной жидкости (ECF), что приводит к перемещению воды во внутриклеточное пространство, в результате чего клетки набухают и возникает отек мозга. Клиническая картина острой гипонатриемии (снижение Na в течение ≤48 часов до

Arieff et al. провели проспективное клиническое исследование 16 детей и рассмотрели 24 412 детей, поступивших на операцию. Основная цель состояла в том, чтобы выяснить, вызывает ли гипонатриемия необратимое повреждение головного мозга или нет. В течение 6 лет у 16 ​​детей, поступивших в 5 больниц третичного уровня и 9 районных больниц, развилась гипонатриемия в течение 5 дней после поступления. При поступлении уровень натрия был 138 ммоль/л. Больные становились прогрессивно вялыми, предъявляли жалобы на тошноту и рвоту через 2 часа инфузии гипотонической жидкости. Через 37 часов уровень натрия в сыворотке крови составил 115 ммоль/л, а осмоляльность мочи – 676 ммоль/кг. Среди 16 больных один был умственно отсталым, 10 умерли и 5 находились в постоянном вегетативном состоянии. У четырех пациентов, получавших внутривенное введение хлорида натрия (154 ммоль/л и 512 ммоль/л), наблюдалось повышение уровня натрия со 108 до 138 ммоль/л за 44 часа. Среди 24 412 больных у 83 развилась послеоперационная гипонатриемия, из них 7 умерли.

Grissenger опубликовал сообщения о случаях гипонатриемии и смерти у двух здоровых детей, которым после операции вводили обычную декстрозу и гипотонический солевой раствор. Первому ребенку выполнена тонзиллэктомия и аденоидэктомия. Ребенку вводили поддерживающую жидкость 5% декстрозы 200 мл/ч вместо 75 мл/ч из-за ошибки в расчетах. Ребенка несколько раз рвало, он стал вялым, у него начались судороги. Второму ребенку была проведена операция по поводу коарктации аорты, и ему был назначен внутривенно фуросемид в дозе 1 мг/час, так как диурез у ребенка был низким. На 2-е сутки после операции у ребенка развилась гипонатриемия и по назначению врача начата инфузия натрия хлорида. Утром ребенок стал менее отзывчивым, а к обеду у него появились судороги и рвота. В обоих случаях к тому времени, когда реаниматолог мог распознать гипонатриемию и начать лечение, ребенок переставал реагировать на болевые раздражители. Несмотря на интубацию, искусственную вентиляцию легких, агрессивную натриевую коррекцию и лечение отека мозга, оба ребенка умерли.

Eulmesekian и соавт. провели проспективное обсервационное исследование послеоперационных пациентов, поступивших в педиатрическое отделение интенсивной терапии, для установления частоты и факторов, связанных с внутрибольничной гипонатриемией. Всего в исследование был включен 81 пациент с нормальным уровнем натрия в сыворотке крови (136-146 ммоль/л) и нуждающийся в внутривенном введении в послеоперационном периоде. Частота внутрибольничной гипонатриемии через 12 часов составила 21% [95% ДИ (3,7–38,3)], через 24 часа он составил 31% [95% доверительный интервал (ДИ) (11,4-50,6)]. Через 12 часов относительный риск развития гипонатриемии составил 11,55 (95% ДИ [2,99–44,63]; p = 0,0004) для потери Na > 0,5 ммоль/кг/ч, RR = 10 (95% ДИ, 2,55–39,15; p=0,0009) для отрицательного баланса натрия >0,3 ммоль/кг/ч и RR=4,25 (95% ДИ, 1,99-9,08; р=0,0002) при диурезе >3,4 мл/кг/час. Через 24 часа относительный риск гипонатриемии составил 3,25 (95% ДИ [1,2–8,77]; p = 0,0201) при положительном балансе жидкости > 0,2 мл/кг/ч.

Choong и соавторы провели рандомизированное контролируемое исследование с участием 258 пациентов в возрасте от 6 месяцев до 16 лет с ожидаемым послеоперационным пребыванием > 24 часов. Пациенты с нескорректированным уровнем натрия в плазме, аномальной секрецией АДГ, недавним применением диуретиков, на полном парентеральном питании были исключены из исследования. Пациенты были рандомизированы в группу гипотонического периоперационного поддерживающего раствора (ПМС) (n = 130) или изотонического ПМС (n = 128) с помощью сгенерированной компьютером последовательности рандомизации. Первичной конечной точкой была гипонатриемия, возникшая во время исследуемого вмешательства, а вторичными исходами были тяжелая гипонатриемия, гипернатриемия и уровни АДГ в плазме. Это исследование показало, что риск гипонатриемии был выше у пациентов с гипотоническим ПМС по сравнению с изотоническим ПМС (40,8% против 22,7%; ОР: 1,82 [95% ДИ: 1,21-2,74]; Р=0,004). У восьми пациентов (6,2%) развилась тяжелая гипонатриемия после гипотонического ПМС по сравнению с 1 пациентом (0,8%) в группе изотонического ПМС (ОР: 7,21 [95% ДИ: 0,93-55,83]; Р = 0,059). Риск гипернатриемии существенно не отличался между двумя группами.

Saba et al. провели рандомизированное контролируемое исследование с участием 59 детей в возрасте от 3 месяцев до 18 лет. Они были рандомизированы на изотонические и гипотонические группы. Исследование показало, что у 24% пациентов в группе, получавшей 0,45% солевой раствор, наблюдалось снижение [Na] в сыворотке по сравнению с 19% пациентов в группе, получавшей 0,9% солевой раствор (p = 0,7). Самый низкий выход Na (133 ммоль/л) и максимальная скорость падения (-0,52 ммоль/л/ч) были у хирургического больного, получавшего 0,45% физиологический раствор. Этот пациент выпил 380 мл пероральной жидкости в течение интервала исследования. Второй самый низкий выход Na (135 ммоль/л) и следующая самая быстрая скорость падения (-0,40 ммоль/л/ч) были у больного, получавшего 0,9% физиологический раствор; пероральный прием составил 82 мл. Нежелательных явлений не было. Ни у одного из участников не развилась гипертония.

Neville и соавт. провели проспективное рандомизированное исследование с участием 124 детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет, поступивших на операцию. Они получали изотоническую или гипотоническую жидкость при 100% или 50% поддерживающей норме. Электролиты плазмы, осмоляльность и АДГ при индукции анестезии сравнивали со значениями через 8 часов (Т8) и 24 часа (Т24) после операции. Глюкозу и кетоны в крови измеряли каждые 4 часа. В образцах мочи измеряли электролиты и осмоляльность. Исследование показало, что концентрация натрия в плазме снижалась в обеих группах N/2 на Т8 (100%: -1,5 ммоль/л, 50%: -1,9 ммоль/л; [P <0,01]), при этом гипонатриемия встречалась чаще, чем в группах NS. на Т8 (30% против 10%; [P = 0,02]), но не на Т24. Медиана концентрации антидиуретического гормона в плазме увеличилась в 2–4 раза во время операции (P

Friedman и соавторы провели рандомизированное контролируемое исследование с участием 110 пациентов в возрасте от 1 месяца до 18 лет. Пациенты были рандомизированы в группу 0,9% солевого раствора (изотоническая) и 0,45% солевого раствора (гипотоническая). Первичным результатом было измерение среднего уровня натрия через 48 часов. Вторичными результатами были средний уровень натрия через 24 часа, гипонатриемия, гипернатриемия, увеличение массы тела. , отеки и гипертония. Средние уровни Na ​​в изотонической и гипотонической группах были одинаковыми. У двух из 56 пациентов развилась гипонатриемия в гипотонической группе (уровень натрия в сыворотке 134 мэкв/л через 24 часа). Средние уровни натрия в сыворотке через 24 часа не отличались между группами (140,5 [2,7] против 139,6 [2,7] мэкв/л соответственно, [95% ДИ: от -0,22 до 2,02 мэкв/л]; p=0,14. У одного пациента в каждой группе развилась гипернатриемия с уровнем натрия в сыворотке 147 мэкв/л через 24 часа. У двух пациентов в каждой группе развилась артериальная гипертензия и у двух пациентов в изотонической группе развились отеки.

Valadaoa и соавторы провели рандомизированное контролируемое исследование с участием 57 детей в возрасте от 1 до 14 лет с острым аппендицитом, которым была показана аппендэктомия. Они были рандомизированы для получения внутривенных изотонических или гипотонических поддерживающих растворов. Образцы собирали для измерения электролитов, мочевины, креатинина в начале инфузии, через 24 часа и 48 часов после операции, а затем анализировали. Первичной конечной точкой исследования были уровни натрия в сыворотке во время вмешательства и в конце 48 часов протокола. При поступлении у 49% пациентов наблюдалась умеренная гипонатриемия (Na=130-135 мэкв/л), а у 51% - нормальный уровень натрия (Na >136 мэкв/л). Через 24 часа у 12 пациентов развилась гипонатриемия, из них 7 получили гипотонический раствор. Через 48 часов у 17 детей развилась гипонатриемия, из них 10 получали гипотонический раствор. Между начальным и конечным уровнями Na наблюдалось повышение на 0,9 мэкв/л натрия в изотонической группе и на 0,4 мэкв/л натрия в гипотонической группе. В группе из восьми пациентов с нормальным исходным натрием (>136 мЭкв/л) и низким конечным натрием (

Mc Nab и соавт. провели метаанализ, который включал рандомизированные контролируемые испытания, в которых сравнивали изотонические и гипотонические жидкости для внутривенного вливания в качестве поддерживающей жидкости у детей с участием 1109 детей в возрасте от 3 месяцев до 18 лет. Группа вмешательства получала изотоническую жидкость (натрий >125–160 мэкв/л), в то время как другая группа получала гипотоническую жидкость (натрий

На основании результатов различных исследований изотоническая жидкость типа 0,9% физиологического раствора была введена в клиническую практику у детей, перенесших операции.

Лактат Рингера (273 мосмоль/л) умеренно гипотоничен по отношению к плазме (294 миллиосмоль/л) и использовался в качестве поддерживающей жидкости в нескольких исследованиях. Эти исследования показали снижение частоты гипонатриемии и метаболического ацидоза при использовании лактата Рингера в качестве поддерживающей жидкости.

Зунини и др. ретроспективно изучили 122 ребенка, перенесших черепно-лицевые операции. Из 122 пациентов 63 получали только физиологический раствор (группа NS), тогда как 59 получали лактат Рингера (группа RL). Кислотно-щелочной баланс и электролиты измеряли через 1-2 часа после индукции (P1) и через 2-4 часа после индукции (P2). Это исследование показало, что частота метаболического ацидоза составила 45% (44 пациента) в П-1 и 60% (61 пациент) во временном периоде П-2. Ацидоз чаще встречался в группе NS, чем в группе RL в оба периода: 66% и 80% в группе NS против 26% и 37% в группе RL (P = 0,015 для P-1 и P = 0,027 для P-2). Частота случаев тяжелого ацидоза (pH

Coulthard et al. провели рандомизированное контролируемое исследование с участием 82 пациентов, перенесших операции на позвоночнике, краниотомию по поводу резекции опухоли или ремоделирование свода черепа. Дети были рандомизированы для получения раствора Хартмана с 5% декстрозой или 0,45% солевого раствора с 5% декстрозой. Первичным результатом было измерение натрия через 16-18 часов после операции. 39 детей получали раствор Хартмана и 40 — гипотонический раствор. Результат показал, что средний послеоперационный уровень натрия в плазме у детей, получавших 0,45% физиологический раствор и 5% раствор декстрозы, был на 1,4 ммоль/л (95% ДИ [0,4–2,5]) ниже, чем у детей, получавших раствор Гартмана и 5% раствор декстрозы (р=0,008). В группе 0,45% солевого раствора у семи пациентов (18%) развилась гипонатриемия (Na

Plasmalyte представляет собой сбалансированный солевой раствор, состав которого аналогичен составу плазмы, с осмоляльностью 294 мосмоль/л. У взрослых исследования с использованием плазмалита показали снижение частоты гипонатриемии и метаболического ацидоза по сравнению с гипотоническим солевым раствором.

McNab и соавт. провели рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование среди детей в возрасте от 3 месяцев до 18 лет, сравнивая плазмалит и гипотонический раствор в качестве поддерживающей жидкости. Пациенты были случайным образом распределены в группы NA-140 и NA-77 с помощью компьютерной онлайн-системы рандомизации. Исследователи, лечащие врачи, медсестры и пациенты были замаскированы для назначенного типа жидкости на протяжении всего исследования. Подходящим пациентам начинали NA-140 или NA-70 и продолжали до тех пор, пока потребность в поддерживающей терапии не стала 50% от стандартной нормы поддерживающей терапии. Когда у пациента была хирургическая процедура до начала внутривенной поддерживающей жидкости, в конце процедуры измеряли уровень натрия в сыворотке крови, а электролиты, мочевину, креатинин в сыворотке крови измеряли через 6, 24, 48 и 72 ч лечения, до начала исследования. жидкости остановили. Это исследование показало, что у 4% участников (12 из 322), получавших Na140, развилась гипонатриемия, тогда как у 11% участников (35 из 319) развилась гипонатриемия в группе Na77 (отношение шансов 0,31, p = 0,001). У семи пациентов развилась тяжелая гипонатриемия во время исследования с небольшими доказательствами различий между двумя группами лечения (отношение шансов 0,35, 95% доверительный интервал 0,07-1,8; р=0,2). Ни у одного из этих детей не развилась тяжелая гипонатриемия. Возникновение гипернатриемии было одинаковым в двух группах: у 14 (4%) участников развилась гипернатриемия в группе Na140 по сравнению с 18 (6%) в группе Na77 (отношение шансов 0,80, 95% ДИ 0,39-1,65, р). =0,55).

Поскольку было проведено очень мало исследований с использованием лактата Рингера и изотонического раствора ацетата в педиатрической популяции, это исследование было запланировано.