Renal anhydramnios fosterterapi (RAFT)

Fostervatten är avgörande för normal lungutveckling. Efter den första trimestern av graviditeten består fostervatten nästan helt av fosterurin. Frånvaron av fostervatten på grund av bristande urinproduktion från fostrets njurar kallas anhydramnios. Tidig graviditet njuranhydramnios eller EPRA tros vara 100 % dödlig efter födseln om den lämnas obehandlad på grund av neonatal andningssvikt. De två orsakerna till EPRA är bilateral njuragenes eller fosterns njursvikt (som från multicystiska dysplastiska njurar eller obstruerade njurar). Nyligen har det förekommit kliniska fallrapporter av upprepade eller seriella infusioner av isotonisk vätska (amnioninfusioner) i fostervattenhålan som leder till respiratorisk överlevnad hos nyfödda med en historia av EPRA. Vissa överlevande nyfödda har genomgått framgångsrik dialys och njurtransplantation som småbarn. Ingen prospektiv studie har dock undersökt säkerheten för fostervatteninfusioner i EPRA, möjligheten att göra seriella fostervatteninfusioner i EPRA-graviditeter utan att orsaka membranruptur, eller den neonatala överlevnaden efter seriella amnioinfusioner för EPRA. Följaktligen är målet med Renal Anhydramnios Fetal Therapy (RAFT)-studien att fastställa säkerheten, genomförbarheten och effekten av seriella amnioninfusioner för att främja normal fosterlungutveckling i EPRA. Gravida patienter som kommer till ett RAFT-center med diagnosen EPRA kommer att genomgå en utvärdering inklusive diagnostisk fostervatteninfusion med ultraljudsundersökning för att verifiera diagnosen. Rådgivning av ett team av underspecialister inklusive en fosterläkare, en pediatrisk nefrolog, en barnkirurg, en neonatolog, en njurtransplantationsspecialist, en genetisk rådgivare och en socialarbetare kommer att ges till varje patient. Denna rådgivning är tänkt att ge en så tydlig bild som möjligt av vad seriella amnioninfusioner innebär och hur livet kommer att se ut för en överlevande nyfödd utan njurfunktion. Överlevande kommer att behöva akut dialys med en peritoneal- eller hemodialyskateter. Dessa barn är benägna att drabbas av betydande infektioner och behöver ofta en gastrostomisond för att få tillräckligt med näring. Målet är att dessa barn i slutändan ska genomgå den mest robusta formen av njurersättningsterapi med en njurtransplantation när de väl är stora nog att tolerera det.

När diagnosen EPRA har bekräftats, rådgivningen är klar och en patient anses vara berättigad till seriella fostervatteninfusioner, kommer inskrivning till studien att erbjudas. Patienter kan välja att registrera sig i studien, kan välja att fortsätta graviditeten och inte vara en del av studien eller kan välja att avbryta graviditeten. Om patienterna väljer att registrera sig i studien kommer de att få ett ytterligare val av intervention med seriell fostervatteninfusion eller förväntad behandling med upprepad bildtagning. Deltagarna kommer inte att randomiseras eftersom det inte finns någon realistisk förhoppning om att förväntansfull hantering ska leda till postnatal överlevnad. Patienter som inte väljer att genomgå fostervatteninfusioner men som inte heller väljer att avsluta kommer att ge ovärderlig insikt i EPRAs in utero naturliga historia om de anmäler sig till studien. Provstorleken för denna studie är baserad på en beräkning av antalet patienter som krävs för att på ett adekvat sätt fastställa en postnatal överlevnadsgrad av amnioninfusioner för EPRA med smala konfidensintervall. Postnatal överlevnad kommer att definieras som överlevnad till framgångsrik dialys under 15 sammanhängande dagar; detta är det primära resultatmåttet. Vi har bestämt att det krävs 35 mödra/foster deltagare för att beräkna en överlevnadsgrad på allt från 20-80%. Vi planerar att studera två 35 deltagande kohorter av EPRA-patienter, de med EPRA från bilateral njuragenes och de med EPRA från fosterns njursvikt. Vi kommer därför att sikta på att totalt 70 mödra-/fosterpar med EPRA ska genomgå seriella fostervatteninfusioner. Dessutom kommer vi att sikta på att rekrytera 30 mödra/fosterpar med EPRA i den förväntansfulla ledningsgruppen för totalt 100 deltagare.

Under den prenatala delen av försöket planerar vi att ta ett litet prov av fostervatten från deltagare i fostervatteninfusionsgruppen under varje fostervatteninfusion. Denna vätska kommer att analyseras för olika protein- och lipidmått på lungmognad vid ett forskningslabb vid Johns Hopkins. Dessutom kommer vi i både amnioninfusionsgruppen och den förväntade ledningsgruppen att studera ultraljud, MRT och ekokardiogram mätningar av lungtillväxt. Vi kommer att korrelera dessa biokemiska och radiologiska markörer med överlevnad för att bättre förstå vem som sannolikt kommer att svara på fostervatteninfusioner och varför det svaret uppstår. Vi planerar också att studera flera sekundära och tertiära resultat hos våra överlevande EPRA-patienter. Dessa resultat inkluderar överlevnad till utskrivning från ett RAFT-center, överlevnad till transplantation och livskvalitetsmått för både deltagare och deras familjer.

De ändringar som gjorts i utfallen beror på protokolländringen.

Uppdatering: På grund av rekommendationer från RAFT-studiens Data and Safety Monitoring Board är prövningen inte längre öppen för registrering för graviditeter som komplicerades av bilateral renal agenesi från och med den 19 juli 2022. Inskrivningen av patienter med graviditeter komplicerade av andra orsaker till fosterns njursvikt är fortfarande öppen.