Terapia płodu bezwodzie nerki (RAFT)

Płyn owodniowy ma kluczowe znaczenie dla prawidłowego rozwoju płuc. Po pierwszym trymestrze ciąży płyn owodniowy składa się prawie wyłącznie z moczu płodu. Brak płynu owodniowego z powodu braku produkcji moczu przez nerki płodu jest znany jako anhydramnios. Uważa się, że wczesna ciąża bezwodzie nerek lub EPRA jest w 100% śmiertelna po urodzeniu, jeśli nie jest leczona z powodu niewydolności oddechowej noworodka. Dwie przyczyny EPRA to obustronna agenezja nerek lub płodowa niewydolność nerek (na przykład z powodu wielotorbielowatych nerek dysplastycznych lub niedrożności nerek). Ostatnio pojawiły się doniesienia kliniczne o powtarzanych lub seryjnych infuzjach płynu izotonicznego (infuzje owodniowe) do jamy owodniowej, prowadzące do przeżycia oddechowego u noworodków z EPRA w wywiadzie. Niektóre noworodki, które przeżyły, przeszły udaną dializę i przeszczep nerki jako małe dzieci. Jednak żadne prospektywne badanie nie oceniało bezpieczeństwa amnioinfuzji w EPRA, wykonalności wykonywania seryjnych amnioinfuzji w ciążach z EPRA bez powodowania pęknięcia błon płodowych ani wskaźnika przeżywalności noworodków po seryjnych amnioinfuzjach w EPRA. W związku z tym celem badania Renal Anhydramnios Fetal Therapy (RAFT) jest określenie bezpieczeństwa, wykonalności i skuteczności seryjnych amnioinfuzji w celu promowania prawidłowego rozwoju płuc płodu w EPRA. Pacjentki w ciąży zgłaszające się do ośrodka RAFT z rozpoznaniem EPRA zostaną poddane ocenie obejmującej amnioinfuzję diagnostyczną z obrazowaniem ultrasonograficznym w celu weryfikacji diagnozy. Każdej pacjentce zostanie udzielone poradnictwo ze strony zespołu podspecjalistów, w skład którego wchodzi lekarz medycyny matczynej płodu, nefrolog dziecięcy, chirurg dziecięcy, neonatolog, specjalista od przeszczepów nerki, doradca genetyczny i pracownik socjalny. Poradnictwo to ma na celu przedstawienie jak najjaśniejszego obrazu tego, z czym wiążą się seryjne amnioinfuzje i jak będzie wyglądało życie noworodka, który przeżył i nie ma funkcji nerek. Osoby, które przeżyły, będą wymagały pilnej dializy za pomocą cewnika otrzewnowego lub hemodializy. Te dzieci są podatne na poważne infekcje i często potrzebują rurki gastrostomijnej, aby otrzymać wystarczającą ilość pokarmu. Celem jest, aby te dzieci ostatecznie przeszły najbardziej solidną formę terapii nerkozastępczej z przeszczepem nerki, gdy będą wystarczająco duże, aby to tolerować.

Po potwierdzeniu rozpoznania EPRA, zakończeniu poradnictwa i uznaniu, że pacjent kwalifikuje się do seryjnych amnioinfuzji, zaoferowane zostanie włączenie do badania. Pacjentki mogą zdecydować się na włączenie do badania, mogą zdecydować się na kontynuację ciąży i nie brać udziału w badaniu lub mogą zdecydować się na przerwanie ciąży. Jeśli pacjentki zdecydują się na udział w badaniu, będą miały możliwość dalszego wyboru interwencji obejmującej seryjne amnioinfuzje lub postępowanie wyczekujące z powtórnym badaniem obrazowym. Uczestnicy nie będą randomizowani, ponieważ nie ma realistycznej nadziei, że postępowanie wyczekujące doprowadzi do przeżycia poporodowego. Pacjenci, którzy nie zdecydują się na amnioinfuzje, ale również nie zdecydują się na przerwanie ciąży, zapewnią nieoceniony wgląd w naturalną historię EPRA in utero, jeśli włączą się do badania. Wielkość próby w tym badaniu opiera się na obliczeniu liczby pacjentów wymaganych do odpowiedniego określenia wskaźnika przeżycia poporodowego amnioinfuzji dla EPRA z wąskimi przedziałami ufności. Przeżycie poporodowe będzie definiowane jako przeżycie do skutecznej dializy przez 15 kolejnych dni; jest to główna miara wyniku. Ustaliliśmy, że do obliczenia wskaźnika przeżycia na poziomie od 20 do 80% potrzeba 35 matek/płodów. Planujemy zbadać dwie kohorty 35 uczestników pacjentów z EPRA, tych z EPRA z obustronnej agenezji nerek i tych z EPRA z niewydolnością nerek płodu. Dlatego będziemy dążyć do tego, aby łącznie 70 par matka/płód z EPRA zostało poddanych seryjnym amnioinfuzjom. Dodatkowo będziemy dążyć do rekrutacji 30 par matka/płód z EPRA w grupie zarządzania oczekującą, w sumie dla 100 uczestników.

Podczas prenatalnej części badania planujemy pobrać małą próbkę płynu owodniowego od uczestników grupy amnioinfuzyjnej podczas każdej amnioinfuzji. Płyn ten zostanie przetestowany pod kątem różnych białek i lipidów dojrzałości płuc w laboratorium badawczym w Johns Hopkins. Dodatkowo, zarówno w grupie amnioinfuzyjnej, jak iw grupie leczenia wyczekującego, będziemy badać ultrasonograficzne, MRI i echokardiograficzne pomiary wzrostu płuc. Skorelujemy te biochemiczne i radiologiczne markery z przeżyciem, aby lepiej zrozumieć, kto prawdopodobnie zareaguje na amnioinfuzje i dlaczego taka reakcja występuje. Planujemy również zbadać kilka drugorzędowych i trzeciorzędowych wyników u naszych pacjentów z EPRA, którzy przeżyli. Wyniki te obejmują przeżycie do wypisu z ośrodka RAFT, przeżycie do przeszczepu oraz pomiary jakości życia zarówno uczestników, jak i ich rodzin.

Zmiany dokonane w wynikach wynikają ze zmiany protokołu.

Aktualizacja: Ze względu na zalecenia Rady ds. Monitorowania Danych i Bezpieczeństwa badania RAFT, od 19 lipca 2022 r. do badania nie można już przyjmować ciąż powikłanych obustronnym agenezją nerek. Rekrutacja dla pacjentek z ciążami powikłanymi innymi przyczynami niewydolności nerek płodu pozostaje otwarta.