Nieranhydramnion Foetale therapie (RAFT)

Vruchtwater is van cruciaal belang voor een normale ontwikkeling van de longen. Na het eerste trimester van de zwangerschap bestaat het vruchtwater bijna volledig uit foetale urine. De afwezigheid van vruchtwater door gebrek aan urineproductie door de foetale nieren staat bekend als anhydramnion. Nieranhydramnion of EPRA tijdens de vroege zwangerschap wordt verondersteld 100% dodelijk te zijn na de geboorte als het onbehandeld blijft vanwege neonatale respiratoire insufficiëntie. De twee oorzaken van EPRA zijn bilaterale nieragenese of foetaal nierfalen (zoals van multicystische dysplastische nieren of verstopte nieren). Onlangs zijn er klinische casusrapporten geweest van herhaalde of seriële infusies van isotone vloeistof (amnio-infusies) in de vruchtwaterholte die hebben geleid tot respiratoire overleving bij pasgeborenen met een voorgeschiedenis van EPRA. Sommige overlevende pasgeborenen hebben als peuters een succesvolle dialyse en niertransplantatie ondergaan. Geen enkele prospectieve studie heeft echter de veiligheid van amnio-infusies bij EPRA onderzocht, de haalbaarheid van seriële amnio-infusies bij EPRA-zwangerschappen zonder breuk van de vliezen te veroorzaken, of het neonatale overlevingspercentage na seriële amnio-infusies voor EPRA. Dienovereenkomstig is het doel van de Renal Anhydramnios Foetal Therapy (RAFT) -studie het bepalen van de veiligheid, haalbaarheid en werkzaamheid van seriële amnio-infusies om normale foetale longontwikkeling bij EPRA te bevorderen. Zwangere patiënten die zich bij een RAFT-centrum presenteren met een diagnose van EPRA, zullen een evaluatie ondergaan, inclusief diagnostische amnio-infusie met echografie om de diagnose te verifiëren. Elke patiënt wordt begeleid door een team van subspecialisten, waaronder een arts voor maternale foetale geneeskunde, een kindernefroloog, een kinderchirurg, een neonatoloog, een niertransplantatiespecialist, een genetisch adviseur en een maatschappelijk werker. Deze counseling is bedoeld om een ​​zo duidelijk mogelijk beeld te geven van wat seriële amnio-infusies inhouden en hoe het leven zal zijn voor een overlevende neonaat zonder nierfunctie. Overlevenden hebben dringende dialyse nodig met een peritoneale of hemodialysekatheter. Deze kinderen zijn vatbaar voor ernstige infecties en hebben vaak een gastrostomiesonde nodig om voldoende voeding te krijgen. Het doel is dat deze kinderen uiteindelijk de meest robuuste vorm van nierfunctievervangende therapie ondergaan met een niertransplantatie zodra ze groot genoeg zijn om het te verdragen.

Zodra de diagnose van EPRA is bevestigd, de counseling is voltooid en een patiënt in aanmerking komt voor seriële amnio-infusies, wordt deelname aan het onderzoek aangeboden. Patiënten kunnen ervoor kiezen om zich in te schrijven voor het onderzoek, kunnen ervoor kiezen om de zwangerschap voort te zetten en geen deel uit te maken van het onderzoek of kunnen ervoor kiezen om de zwangerschap te beëindigen. Als de patiënten ervoor kiezen om zich in te schrijven voor het onderzoek, krijgen ze een verdere keuze tussen interventie met seriële amnio-infusies of afwachtend beleid met herhaalde beeldvorming. Deelnemers worden niet gerandomiseerd omdat er geen realistische hoop is dat afwachtend beleid zal leiden tot postnatale overleving. Patiënten die er niet voor kiezen om amnio-infusies te ondergaan, maar die er ook niet voor kiezen om te stoppen, zullen een onschatbaar inzicht geven in de in utero natuurlijke geschiedenis van EPRA als ze zich inschrijven voor de studie. De steekproefomvang van dit onderzoek is gebaseerd op een berekening van het aantal patiënten dat nodig is om met nauwe betrouwbaarheidsintervallen adequaat een postnataal overlevingspercentage van amnio-infusies voor EPRA te bepalen. Postnatale overleving wordt gedefinieerd als overleving tot succesvolle dialyse gedurende 15 aaneengesloten dagen; dit is de primaire uitkomstmaat. We hebben vastgesteld dat er 35 maternale/foetale deelnemers nodig zijn om een ​​overlevingskans van 20-80% te berekenen. We zijn van plan om twee 35 deelnemende cohorten van EPRA-patiënten te bestuderen, die met EPRA van bilaterale nieragenese en die met EPRA van foetaal nierfalen. We streven er daarom naar dat in totaal 70 moeder/foetale paren met EPRA seriële amnio-infusies ondergaan. Daarnaast zullen we ernaar streven om 30 moeder/foetale paren met EPRA te rekruteren in de aanstaande managementgroep voor een totaal van 100 deelnemers.

Tijdens het prenatale deel van het onderzoek zijn we van plan om tijdens elke amnio-infusie een klein stukje vruchtwater af te nemen van deelnemers aan de amnio-infusiegroep. Deze vloeistof zal worden getest op verschillende eiwit- en lipidemetingen van longrijpheid in een onderzoekslaboratorium in Johns Hopkins. Bovendien zullen we zowel in de amnio-infusiegroep als in de afwachtende behandelingsgroep echografie, MRI en echocardiogrammetingen van longgroei bestuderen. We zullen deze biochemische en radiologische markers correleren met overleving om beter te begrijpen wie waarschijnlijk zal reageren op amnio-infusies en waarom die reactie optreedt. We zijn ook van plan om verschillende secundaire en tertiaire uitkomsten te bestuderen bij onze overlevende EPRA-patiënten. Deze uitkomsten omvatten overleving tot ontslag uit een RAFT-centrum, overleving tot transplantatie en maatregelen voor kwaliteit van leven voor zowel deelnemers als hun families.

De wijzigingen in de uitkomsten zijn het gevolg van de protocolwijziging.

Update: als gevolg van aanbevelingen van de RAFT-studie Data and Safety Monitoring Board, staat de studie vanaf 19 juli 2022 niet langer open voor inschrijving voor zwangerschappen gecompliceerd door bilaterale nieragenese. Inschrijving voor patiënten met zwangerschappen gecompliceerd door andere oorzaken van foetaal nierfalen blijft open.