Terapia fetal para anidrâmnio renal (RAFT)

O líquido amniótico é crítico para o desenvolvimento pulmonar normal. Após o primeiro trimestre da gravidez, o líquido amniótico é composto quase completamente por urina fetal. A ausência de líquido amniótico devido à falta de produção de urina pelos rins fetais é conhecida como anidrâmnio. Acredita-se que o anidrâmnio renal no início da gravidez ou EPRA seja 100% letal após o nascimento se não for tratado devido à insuficiência respiratória neonatal. As duas causas de EPRA são agenesia renal bilateral ou insuficiência renal fetal (como rins displásicos multicísticos ou rins obstruídos). Recentemente, houve relatos de casos clínicos de infusões repetidas ou seriadas de fluido isotônico (amnioinfusões) na cavidade amniótica levando à sobrevivência respiratória em neonatos com história de EPRA. Alguns recém-nascidos sobreviventes passaram por diálise e transplante renal bem-sucedidos quando crianças. No entanto, nenhum estudo prospectivo investigou a segurança de amnioinfusões em EPRA, a viabilidade de fazer amnioinfusões seriadas em gestações com EPRA sem causar ruptura de membranas ou a taxa de sobrevivência neonatal após amnioinfusões seriadas para EPRA. Assim, o objetivo do estudo Renal Anhydramnios Fetal Therapy (RAFT) é determinar a segurança, viabilidade e eficácia de amnioinfusões seriadas para promover o desenvolvimento pulmonar fetal normal em EPRA. Pacientes grávidas que se apresentam a um centro RAFT com diagnóstico de EPRA serão submetidas a uma avaliação incluindo amnioinfusão diagnóstica com ultrassonografia para verificar o diagnóstico. Aconselhamento por uma equipe de subespecialistas, incluindo um médico materno-fetal, um nefrologista pediátrico, um cirurgião pediátrico, um neonatologista, um especialista em transplante renal, um conselheiro genético e um assistente social será dado a cada paciente. Este aconselhamento destina-se a fornecer a imagem mais clara possível do que as amnioinfusões em série implicam e como será a vida de um recém-nascido sobrevivente sem função renal. Os sobreviventes necessitarão de diálise urgente com um cateter peritoneal ou de hemodiálise. Essas crianças são propensas a infecções significativas e muitas vezes precisam de um tubo de gastrostomia para receber nutrição suficiente. O objetivo é que essas crianças sejam submetidas à forma mais robusta de terapia de substituição renal com um transplante de rim, uma vez que sejam grandes o suficiente para tolerá-lo.

Assim que o diagnóstico de EPRA for confirmado, o aconselhamento estiver concluído e o paciente for considerado elegível para amnioinfusões seriadas, a inscrição no estudo será oferecida. As pacientes podem optar por se inscrever no estudo, podem optar por continuar a gravidez e não fazer parte do estudo ou podem optar por interromper a gravidez. Se os pacientes optarem por se inscrever no estudo, eles terão uma escolha adicional de intervenção com amnioinfusões seriadas ou tratamento expectante com repetição de imagens. Os participantes não serão randomizados porque não há esperança realista de que a conduta expectante leve à sobrevida pós-natal. Os pacientes que optam por não se submeter a amnioinfusões, mas que também não optam por terminar, fornecerão informações valiosas sobre a história natural in utero da EPRA se se inscreverem no estudo. O tamanho da amostra deste estudo é baseado em um cálculo do número de pacientes necessários para determinar adequadamente uma taxa de sobrevivência pós-natal de amnioinfusões para EPRA com intervalos de confiança estreitos. A sobrevivência pós-natal será definida como a sobrevivência à diálise bem sucedida durante 15 dias contínuos; esta é a medida de resultado primário. Determinamos que são necessários 35 participantes maternos/fetais para calcular uma taxa de sobrevivência de 20 a 80%. Planejamos estudar duas coortes de 35 participantes de pacientes com EPRA, aqueles com EPRA de agenesia renal bilateral e aqueles com EPRA de insuficiência renal fetal. Portanto, pretendemos que um total de 70 pares materno/fetais com EPRA sejam submetidos a amnioinfusões seriadas. Além disso, pretendemos recrutar 30 pares materno-fetais com EPRA no grupo de conduta expectante para um total de 100 participantes.

Durante a parte pré-natal do estudo, planejamos coletar uma pequena amostra de líquido amniótico dos participantes do grupo de amnioinfusão durante cada amnioinfusão. Este fluido será testado para diferentes medidas de proteínas e lipídios da maturidade pulmonar em um laboratório de pesquisa na Johns Hopkins. Além disso, tanto no grupo de amnioinfusão quanto no grupo de conduta expectante, estudaremos as medidas de ultrassom, ressonância magnética e ecocardiograma do crescimento pulmonar. Correlacionaremos esses marcadores bioquímicos e radiológicos com a sobrevida para entender melhor quem provavelmente responderá às amnioinfusões e por que essa resposta está ocorrendo. Também planejamos estudar vários desfechos secundários e terciários em nossos pacientes EPRA sobreviventes. Esses resultados incluem sobrevivência até a alta de um centro RAFT, sobrevivência até o transplante e medidas de qualidade de vida para os participantes e suas famílias.

As alterações feitas nos resultados devem-se à alteração do protocolo.

Atualização: devido às recomendações do Conselho de Monitoramento de Dados e Segurança do estudo RAFT, o estudo não está mais aberto para inscrição para gestações complicadas por agenesia renal bilateral a partir de 19 de julho de 2022. As inscrições para pacientes com gestações complicadas por outras causas de insuficiência renal fetal permanecem abertas.