Renal Anhydramnios Fosterterapi (RAFT)

Fostervann er avgjørende for normal lungeutvikling. Etter første trimester av svangerskapet består fostervann nesten fullstendig av føtal urin. Fraværet av fostervann på grunn av manglende urinproduksjon fra fosterets nyrer er kjent som anhydramnios. Nyreanhydramnios eller EPRA i tidlig graviditet antas å være 100 % dødelig etter fødselen hvis den ikke behandles på grunn av respirasjonssvikt hos nyfødte. De to årsakene til EPRA er bilateral nyre-agenese eller føtal nyresvikt (som fra multicystiske dysplastiske nyrer eller obstruerte nyrer). Nylig har det vært kliniske kasusrapporter om gjentatte eller serielle infusjoner av isotonisk væske (amnioninfusjoner) i fostervannet som fører til respiratorisk overlevelse hos nyfødte med en historie med EPRA. Noen overlevende nyfødte har gjennomgått vellykket dialyse og nyretransplantasjon som småbarn. Imidlertid har ingen prospektiv studie undersøkt sikkerheten til amnioninfusjoner i EPRA, muligheten for å utføre serielle amnioninfusjoner i EPRA-svangerskap uten å forårsake brudd på membraner, eller den neonatale overlevelsesraten etter serielle amnioninfusjoner for EPRA. Følgelig er målet med Renal Anhydramnios Fetal Therapy (RAFT)-studien å bestemme sikkerheten, gjennomførbarheten og effekten av serielle amnioninfusjoner for å fremme normal fosterlungeutvikling i EPRA. Gravide pasienter som presenterer et RAFT-senter med diagnosen EPRA, vil gjennomgå en evaluering inkludert diagnostisk fostervannsinfusjon med ultralydavbildning for å bekrefte diagnosen. Rådgivning fra et team av underspesialister, inkludert en lege for fostermedisin, en pediatrisk nefrolog, en pediatrisk kirurg, en neonatolog, en nyretransplantasjonsspesialist, en genetisk rådgiver og en sosialarbeider vil bli gitt til hver pasient. Denne veiledningen er ment å gi et klarest mulig bilde av hva serielle amnioninfusjoner innebærer og hvordan livet vil være for en overlevende nyfødt uten nyrefunksjon. Overlevende vil trenge akutt dialyse med et peritonealt eller hemodialysekateter. Disse barna er utsatt for betydelige infeksjoner og trenger ofte en gastrostomisonde for å få tilstrekkelig næring. Målet er at disse barna til slutt skal gjennomgå den mest robuste formen for nyreerstatningsterapi med en nyretransplantasjon når de er store nok til å tolerere det.

Så snart diagnosen EPRA er bekreftet, rådgivningen er fullført og en pasient anses som kvalifisert for serielle amnioninfusjoner, vil registrering i studien bli tilbudt. Pasienter kan velge å melde seg på studien, kan velge å fortsette svangerskapet og ikke være en del av studien eller kan velge å avbryte svangerskapet. Hvis pasientene velger å delta i studien, vil de få et ytterligere valg av intervensjon med serielle amnioninfusjoner eller forventningsfull behandling med gjentatt bildebehandling. Deltakerne vil ikke bli randomisert fordi det ikke er noe realistisk håp om at forventningsfull behandling vil føre til postnatal overlevelse. Pasienter som ikke velger å gjennomgå fostervannsinfusjoner, men som heller ikke velger å avslutte, vil gi uvurderlig innsikt i EPRAs in utero naturhistorie hvis de melder seg på studien. Prøvestørrelsen for denne studien er basert på en beregning av antall pasienter som kreves for å bestemme en adekvat postnatal overlevelsesrate for amnioninfusjoner for EPRA med smale konfidensintervaller. Postnatal overlevelse vil bli definert som overlevelse til vellykket dialyse i 15 sammenhengende dager; dette er det primære resultatmålet. Vi har bestemt at det kreves 35 mors-/fosterdeltakere for å beregne en overlevelsesrate på alt fra 20-80 %. Vi planlegger å studere to 35 deltakerkohorter av EPRA-pasienter, de med EPRA fra bilateral nyre-agenese og de med EPRA fra føtal nyresvikt. Vi vil derfor ta sikte på at totalt 70 mor/føtale par med EPRA skal gjennomgå seriell fostervannsinfusjon. I tillegg vil vi sikte på å rekruttere 30 mødre/føtale par med EPRA i den forventende ledergruppen for totalt 100 deltakere.

Under den prenatale delen av forsøket planlegger vi å ta en liten prøve av fostervann fra deltakere i fostervannsgruppen under hver fostervannsinfusjon. Denne væsken vil bli analysert for forskjellige protein- og lipidmål for lungemodenhet ved et forskningslaboratorium ved Johns Hopkins. I tillegg vil vi både i amnioninfusjonsgruppen og den forventede ledergruppen studere ultralyd, MR og ekkokardiogrammål av lungevekst. Vi vil korrelere disse biokjemiske og radiologiske markørene med overlevelse for bedre å forstå hvem som sannsynligvis vil reagere på fostervannsinfusjoner og hvorfor den responsen oppstår. Vi planlegger også å studere flere sekundære og tertiære utfall hos våre overlevende EPRA-pasienter. Disse resultatene inkluderer overlevelse til utskrivning fra et RAFT-senter, overlevelse til transplantasjon og livskvalitetsmål for både deltakere og deres familier.

Endringene i resultatene skyldes protokollendringen.

Oppdatering: På grunn av anbefalinger fra RAFT-prøven Data and Safety Monitoring Board, er forsøket ikke lenger åpent for påmelding for graviditeter komplisert av bilateral nyreagenese fra og med 19. juli 2022. Påmelding for pasienter med graviditet komplisert av andre årsaker til fosterets nyresvikt er fortsatt åpen.