Anhidramnios Renal Terapia Fetal (RAFT)

El líquido amniótico es fundamental para el desarrollo normal de los pulmones. Después del primer trimestre del embarazo, el líquido amniótico se compone casi completamente de orina fetal. La ausencia de líquido amniótico debido a la falta de producción de orina por parte de los riñones fetales se conoce como anhidramnios. Se cree que el anhidramnios renal del embarazo temprano o EPRA es 100% letal después del nacimiento si no se trata debido a una insuficiencia respiratoria neonatal. Las dos causas de la EPRA son la agenesia renal bilateral o la insuficiencia renal fetal (por ejemplo, por riñones displásicos multiquísticos o riñones obstruidos). Recientemente ha habido informes de casos clínicos de infusiones repetidas o en serie de líquido isotónico (amnioinfusiones) en la cavidad amniótica que conducen a la supervivencia respiratoria en recién nacidos con antecedentes de EPRA. Algunos recién nacidos sobrevivientes se han sometido a diálisis y trasplante de riñón con éxito cuando eran niños pequeños. Sin embargo, ningún ensayo prospectivo ha investigado la seguridad de las amnioinfusiones en EPRA, la viabilidad de realizar amnioinfusiones en serie en embarazos EPRA sin causar ruptura de membranas o la tasa de supervivencia neonatal después de amnioinfusiones en serie para EPRA. En consecuencia, el objetivo del ensayo Renal Anhydramnios Fetal Therapy (RAFT) es determinar la seguridad, viabilidad y eficacia de las amnioinfusiones en serie para promover el desarrollo pulmonar fetal normal en EPRA. Las pacientes embarazadas que se presenten en un centro RAFT con un diagnóstico de EPRA se someterán a una evaluación que incluirá una amnioinfusión diagnóstica con imágenes de ultrasonido para verificar el diagnóstico. A cada paciente se le brindará asesoramiento por parte de un equipo de subespecialistas que incluye un médico de medicina materno fetal, un nefrólogo pediátrico, un cirujano pediátrico, un neonatólogo, un especialista en trasplante de riñón, un asesor genético y un trabajador social. Este asesoramiento está destinado a proporcionar la imagen más clara posible de lo que implican las amnioinfusiones en serie y cómo será la vida de un recién nacido sobreviviente sin función renal. Los sobrevivientes requerirán diálisis urgente con un catéter peritoneal o de hemodiálisis. Estos niños son propensos a infecciones importantes y, a menudo, necesitan una sonda de gastrostomía para recibir una nutrición adecuada. El objetivo es que estos niños finalmente se sometan a la forma más sólida de terapia de reemplazo renal con un trasplante de riñón una vez que sean lo suficientemente grandes como para tolerarlo.

Una vez que se confirme el diagnóstico de EPRA, se complete el asesoramiento y se considere que el paciente es elegible para recibir amnioinfusiones en serie, se ofrecerá la inscripción en el estudio. Las pacientes pueden optar por inscribirse en el estudio, pueden optar por continuar con el embarazo y no ser parte del estudio o pueden optar por interrumpir el embarazo. Si los pacientes eligen inscribirse en el estudio, se les dará una opción adicional de intervención con amnioinfusiones en serie o manejo expectante con repetición de imágenes. Los participantes no serán asignados al azar porque no hay una esperanza realista de que el manejo expectante conduzca a la supervivencia posnatal. Los pacientes que no elijan someterse a amnioinfusiones, pero que tampoco elijan terminar, brindarán información invaluable sobre la historia natural intrauterina de la EPRA si se inscriben en el ensayo. El tamaño de la muestra de este ensayo se basa en un cálculo del número de pacientes necesarios para determinar adecuadamente una tasa de supervivencia postnatal de amnioinfusiones para EPRA con intervalos de confianza estrechos. La supervivencia posnatal se definirá como la supervivencia a la diálisis exitosa durante 15 días continuos; esta es la medida de resultado primaria. Hemos determinado que se requieren 35 participantes maternos/fetales para calcular una tasa de supervivencia de entre 20 y 80 %. Planeamos estudiar dos cohortes de 35 participantes de pacientes con EPRA, aquellos con EPRA por agenesia renal bilateral y aquellos con EPRA por insuficiencia renal fetal. Por lo tanto, nuestro objetivo será que un total de 70 pares materno/fetal con EPRA se sometan a amnioinfusiones en serie. Además, intentaremos reclutar 30 parejas materno-fetales con EPRA en el grupo de manejo expectante para un total de 100 participantes.

Durante la parte prenatal del ensayo, planeamos recolectar una pequeña muestra de líquido amniótico de los participantes en el grupo de amnioinfusión durante cada amnioinfusión. Este líquido se analizará para diferentes medidas de proteínas y lípidos de madurez pulmonar en un laboratorio de investigación en Johns Hopkins. Además, tanto en el grupo de amnioinfusión como en el grupo de manejo expectante, estudiaremos medidas de crecimiento pulmonar por ultrasonido, resonancia magnética y ecocardiograma. Correlacionaremos estos marcadores bioquímicos y radiológicos con la supervivencia para comprender mejor quién es probable que responda a las amnioinfusiones y por qué ocurre esa respuesta. También planeamos estudiar varios resultados secundarios y terciarios en nuestros pacientes EPRA supervivientes. Estos resultados incluyen la supervivencia hasta el alta de un centro RAFT, la supervivencia hasta el trasplante y las medidas de calidad de vida tanto para los participantes como para sus familias.

Los cambios realizados en los resultados se deben a la modificación del protocolo.

Actualización: debido a las recomendaciones de la Junta de Monitoreo de Seguridad y Datos del ensayo RAFT, el ensayo ya no está abierto a la inscripción para embarazos complicados por agenesia renal bilateral a partir del 19 de julio de 2022. La inscripción para pacientes con embarazos complicados por otras causas de insuficiencia renal fetal permanece abierta.