Anhydramnios rénal Thérapie fœtale (RAFT)

Le liquide amniotique est essentiel au développement normal des poumons. Après le premier trimestre de grossesse, le liquide amniotique est presque entièrement composé d'urine fœtale. L'absence de liquide amniotique due au manque de production d'urine par les reins fœtaux est connue sous le nom d'anhydramnios. On pense que l'anhydramnios rénal en début de grossesse ou EPRA est mortel à 100% après la naissance s'il n'est pas traité en raison d'une insuffisance respiratoire néonatale. Les deux causes d'EPRA sont l'agénésie rénale bilatérale ou l'insuffisance rénale fœtale (telles que les reins dysplasiques multikystiques ou les reins obstrués). Récemment, il y a eu des rapports de cas cliniques de perfusions répétées ou en série de liquide isotonique (perfusions amniotiques) dans la cavité amniotique conduisant à la survie respiratoire chez les nouveau-nés ayant des antécédents d'EPRA. Certains nouveau-nés survivants ont ensuite subi avec succès une dialyse et une greffe de rein en tant que tout-petits. Cependant, aucun essai prospectif n'a étudié la sécurité des amnioinfusions dans l'EPRA, la faisabilité de faire des amnioinfusions en série dans les grossesses EPRA sans provoquer de rupture des membranes, ou le taux de survie néonatal après des amnioinfusions en série pour l'EPRA. Par conséquent, l'objectif de l'essai Renal Anhydramnios Fetal Therapy (RAFT) est de déterminer l'innocuité, la faisabilité et l'efficacité des amnioinfusions en série pour favoriser le développement normal du poumon fœtal dans l'EPRA. Les patientes enceintes se présentant dans un centre RAFT avec un diagnostic d'EPRA subiront une évaluation comprenant une amnioinfusion diagnostique avec imagerie par ultrasons pour vérifier le diagnostic. Des conseils par une équipe de sous-spécialistes comprenant un médecin en médecine fœto-maternelle, un néphrologue pédiatre, un chirurgien pédiatre, un néonatologiste, un spécialiste de la transplantation rénale, un conseiller en génétique et un travailleur social seront donnés à chaque patient. Ce conseil est destiné à fournir l'image la plus claire possible de ce qu'impliquent les amnioinfusions en série et de ce que sera la vie d'un nouveau-né survivant sans fonction rénale. Les survivants auront besoin d'une dialyse urgente avec un cathéter péritonéal ou d'hémodialyse. Ces enfants sont sujets à des infections importantes et ont souvent besoin d'un tube de gastrostomie pour recevoir une alimentation suffisante. L'objectif est que ces enfants subissent finalement la forme la plus robuste de thérapie de remplacement rénal avec une greffe de rein une fois qu'ils sont assez grands pour le tolérer.

Une fois que le diagnostic d'EPRA est confirmé, que le conseil est terminé et qu'un patient est jugé éligible pour des amnioinfusions en série, l'inscription à l'étude sera proposée. Les patientes peuvent choisir de s'inscrire à l'étude, peuvent choisir de poursuivre la grossesse et ne pas faire partie de l'étude ou peuvent choisir d'interrompre la grossesse. Si les patients choisissent de s'inscrire à l'étude, ils auront un autre choix d'intervention avec des amnioinfusions en série ou une prise en charge en attente avec une imagerie répétée. Les participants ne seront pas randomisés car il n'y a aucun espoir réaliste que la prise en charge en attente conduise à la survie postnatale. Les patientes qui choisissent de ne pas subir d'amnio-infusions mais qui ne choisissent pas non plus d'y mettre fin fourniront un aperçu inestimable de l'histoire naturelle in utero de l'EPRA s'ils s'inscrivent à l'essai. La taille de l'échantillon de cet essai est basée sur un calcul du nombre de patientes nécessaires pour déterminer de manière adéquate un taux de survie postnatale d'amnioinfusions pour l'EPRA avec des intervalles de confiance étroits. La survie postnatale sera définie comme la survie à une dialyse réussie pendant 15 jours continus ; il s'agit de la principale mesure de résultat. Nous avons déterminé que 35 participants maternels/fœtaux sont nécessaires pour calculer un taux de survie de 20 à 80 %. Nous prévoyons d'étudier deux cohortes de 35 participants de patients EPRA, ceux avec EPRA d'agénésie rénale bilatérale et ceux avec EPRA d'insuffisance rénale fœtale. Nous viserons donc un total de 70 paires mère/fœtus avec EPRA pour subir des amnioinfusions en série. De plus, nous viserons à recruter 30 paires mère/fœtus avec EPRA dans le groupe de prise en charge des femmes enceintes pour un total de 100 participants.

Au cours de la partie prénatale de l'essai, nous prévoyons de prélever un petit échantillon de liquide amniotique auprès des participants du groupe amnioinfusion lors de chaque amnioinfusion. Ce fluide sera dosé pour différentes mesures protéiques et lipidiques de la maturité pulmonaire dans un laboratoire de recherche à Johns Hopkins. De plus, tant dans le groupe amnioinfusion que dans le groupe de prise en charge des femmes enceintes, nous étudierons les mesures échographiques, IRM et échocardiographiques de la croissance pulmonaire. Nous allons corréler ces marqueurs biochimiques et radiologiques avec la survie afin de mieux comprendre qui est susceptible de répondre aux amnioinfusions et pourquoi cette réponse se produit. Nous prévoyons également d'étudier plusieurs résultats secondaires et tertiaires chez nos patients EPRA survivants. Ces résultats comprennent la survie à la sortie d'un centre RAFT, la survie à la greffe et les mesures de la qualité de vie des participants et de leurs familles.

Les changements apportés aux résultats sont dus à l'amendement au protocole.

Mise à jour : en raison des recommandations du comité de surveillance des données et de l'innocuité de l'essai RAFT, l'essai n'est plus ouvert au recrutement pour les grossesses compliquées par une agénésie rénale bilatérale à compter du 19 juillet 2022. Le recrutement des patientes dont la grossesse est compliquée par d'autres causes d'insuffisance rénale fœtale reste ouvert.