Effekten av en prokalcitonintestnings- och behandlingsalgoritm på antibiotikaanvändning och resultat på den pediatriska intensivvårdsavdelningen (ProPICU)

Tidig användning av effektiva antibiotika kan markant minska sjukligheten och dödligheten i samband med bakterieinfektioner, särskilt på intensivvårdsavdelningen (ICU). Men i den här miljön är mycket antibiotikaanvändning empirisk och administreras till patienter med icke-bakteriella eller icke-infektiösa orsaker till inflammation som inte svarar på antibiotika. Denna utbredda empiriska användning av antibiotika driver uppkomsten av multi-läkemedelsresistenta organismer och antibiotikarelaterade biverkningar, såsom C. difficile-infektioner. Deeskalering av bredspektrum empiriska antibiotika för intensivvårdspatienter utan påvisade bakteriella infektioner kan minska onödig antibiotikaanvändning, bromsa utvecklingen av antibiotikaresistens och minska komplikationer i samband med antibiotikabehandling. Antibiotikanedtrappning är således ett viktigt mål för antimikrobiella förvaltningsprogram. Specifika tester och vägar för att förutsäga vilka patienter som har bakteriella infektioner och de som skulle dra nytta av antibiotikabehandling skulle påskynda nedtrappningen och i hög grad underlätta antimikrobiell förvaltning.

Procalcitonin (PCT) har undersökts som en biomarkör för kritiskt sjuka vuxna patienter med bakteriell infektion, särskilt lunginflammation och sepsis. Efter bakterieinducerad aktivering av monocyter och vidhäftning av monocyter till endotelytor, uttrycks och utsöndras prokalcitonin. PCT-nivåer har visat sig stiga snabbt och förbli förhöjda under pågående bakteriella infektioner, och PCT-nivåer är mer specifika för bakterieinfektioner än CRP eller totalt antal vita blodkroppar. PCT stiger cirka 4 timmar efter bakteriell exponering, toppar mellan 12-24 timmar och har en halveringstid på 24 timmar när den infektiösa stimulansen har tagits bort.

I många vuxenstudier som undersöker PCT-styrda algoritmer för antibiotikaavbrytande (se avsnitt 3.0) valde en stor andel leverantörer (upp till 50 %) att inte följa algoritmvägledning för försökspersoner som randomiserades till den PCT-vägda gruppen. Även om PCT tycks vara en användbar guide för säker nedtrappning av antibiotika på intensivvårdsavdelningen, är den idealiska metoden för att implementera testet och integrera det i klinisk vård för att maximera dess inverkan i den pediatriska populationen oklart. Noterbart, ingen av de tidigare försöken utvärderade PCT-associerade resultat hos kritiskt sjuka barn eller integrerade PCT-tester i antimikrobiell förvaltningsverksamhet.

Utredarna föreslår utvärdering av en PCT-testnings- och behandlingsalgoritm på patientresultat på den pediatriska intensivvårdsavdelningen, en miljö där PCT-vägledd antibiotikadeeskalering inte har studerats tidigare.

Det föreslagna projektet kommer att utvärdera om en algoritm för testning och behandling av prokalcitonin (PCT), implementerad genom daglig granskning och återkoppling av antimikrobiell kontroll, kan främja tidig och säker nedtrappning av antibiotika på den pediatriska intensivvårdsavdelningen. Utredarna kommer att genomföra en pragmatisk, prospektiv randomiserad kontrollerad studie som jämför antimikrobiell användning och resultat bland barn inlagda på intensivvårdsavdelningen som får antingen: 1) rutinmässig laboratorietestning och behandling med antimikrobiell kontroll (kontroll), eller 2) PCT-testning och behandling med antimikrobiellt medel. stewardship review (intervention). I båda armarna kommer förvaltningsteamet att göra en daglig genomgång av antimikrobiell behandling. I interventionsarmen kommer stewardship-leverantören också att rekommendera PCT-testning och antibiotikamodifieringar med hjälp av en PCT-baserad behandlingsalgoritm. PCT-nivåer kommer att mätas totalt fyra gånger i interventionsarmen - vid inskrivning, sedan dagligen till och med dag 3 efter randomisering och på dag 5 efter randomisering. Denna forskning är inte för att avgöra om PCT är ett bra test; detta har redan fastställts och utvärderats som en del av FDA-godkännandeprocessen. Denna pragmatiska resultatstudie utvärderar om användningen av PCT, implementerad tillsammans med övervakning av antimikrobiellt förvaltarskapsprogram, förbättrar kvaliteten på vården som utredarna kan ge barn på Vanderbilt Children's Hospital. Utredarna antar att patienter i interventionsarmen kommer att ha kortare varaktighet av antibiotikabehandling och liknande resultat, jämfört med patienter i kontrollarmen.

Specifika mål

1. Jämför användningen av antimikrobiellt medel bland barn på intensivvårdsavdelningen som får standard-of-care testning plus förvaltning kontra PCT-baserad behandling plus förvaltning. Utredarna kommer att jämföra dagar av antibiotikabehandling under de första 14 dagarna efter randomisering mellan studiearmarna. Utredarna kommer att testa hypotesen att varaktigheten av antibiotikabehandlingen kommer att vara 2 dagar kortare i gruppen med PCT-vägledd hantering jämfört med gruppen med standardvårdstestning och behandling.
2. Jämför kliniska resultat och säkerhet bland barn på intensivvårdsavdelningen som får standard-of-care testning plus förvaltning kontra PCT-baserad behandling plus förvaltning. Utredarna kommer att jämföra dödlighet, vistelsetid, återfall av infektion och antibiotikarelaterade biverkningar (utslag, myelosuppression, nedsatt njurfunktion, levertoxicitet, C. difficile-infektion) mellan studiearmarna. Utredarna kommer att testa hypotesen att utfall och säkerhet kommer att vara jämförbara mellan studiearmarna.