Studie av CRP, ferritin och D-Dimer hos Covid-19-patienter inlagda på respiratorisk intensivvård på Assuits universitetssjukhus

Inflammatoriska markörer är ofta förhöjda hos patienter med COVID-19, särskilt C-reaktivt protein (CRP), D-dimer, laktatdehydrogenas (LDH), IL-6 och ferritin. Flera tidigare studier har funnit samband mellan olika biomarkörer och kliniska utfall hos patienter med covid-19. Den kliniska användbarheten av dessa olika biomarkörer för riskstratifiering och bestämning av prognos bland patienter med covid-19 håller på att utvecklas och fortfarande är dåligt definierad [4] C-reaktivt protein (CRP) är ett akut inflammatoriskt protein som ökar upp till 1 000 gånger vid infektions- eller inflammationsställen. CRP produceras som ett homopentameriskt protein, benämnt nativt CRP (nCRP), som irreversibelt kan dissociera vid platser för inflammation och infektion i fem separata monomerer, benämnda monomert CRP (mCRP). CRP syntetiseras främst i leverhepatocyter men även av glatta muskelceller, makrofager, endotelceller, lymfocyter. CRP visade olika distributionsfunktioner och fanns skillnader i olika åldrar, kliniska typer och utfall för covid-19-patienter. Funktionerna överensstämde med sjukdomsprogression [5] Det finns en överexuberant cytokinfrisättning med hyperferritinemi som leder till tanken att COVID-19 är en del av hyperferritinemiskt syndromspektrum. Mycket höga nivåer av ferritin kan faktiskt förekomma vid andra sjukdomar, inklusive hemofagocytisk lymfohistiocytos, makrofagaktiveringssyndrom, Stills sjukdom med vuxen debut, katastrofalt antifosfolipidsyndrom och septisk chock. Många studier har visat de immunmodulerande effekterna av ferritin och dess samband med dödlighet och ihållande inflammatorisk process. Höga nivåer av fritt järn är skadliga i vävnader, särskilt genom redoxskador som kan leda till fibros. Järnkelering representerar en pelare i behandlingen av järnöverskott. Dessutom har det visat sig ha en antiviral och anti-fibrotisk aktivitet. Genom analys av den patogena rollen av järn under SARS-CoV-2-infektion så kan järnutarmningsterapi vara en ny terapeutisk metod i covid-19-pandemin.[6] Cytokinstorm är en intressant punkt hos COVID-19-patienter. Höga nivåer av inflammatoriska cytokiner observerades hos COVID-19-patienter med svårare sjukdom och var associerade med lunginflammation, lungskador och multipel organsvikt. IL-6 är ett viktigt cytokin vars produktion är relaterad till olika inflammatoriska sjukdomar. Försökspersoner med SARS-CoV-2 hade höga nivåer av IL-6 som var korrelerade med patientsymptomatologi inklusive lunginflammation och omfattande lungskador. Dessutom hade patienter med SARS-CoV-2-infektion låga nivåer av suppressor av cytokinsignalering-3, som reglerar och stimulerar den negativa återkopplingsmekanismen för IL-6. På samma linje rapporterade en annan studie att IL-6-nivåerna var högre hos patienter med svår covid-19 och detta kan användas som en av grunderna för att förutsäga övergången från mild till svår infektion. Vissa studier visade att COVID-19-patienter på intensivvården hade lägre CD8+ T-cellantal och deras totala CD4+ och CD8+ T-cellstal var också negativt korrelerade med TNF-α och IL-6 koncentrationer. Dessutom visade nyare studier att högre nivåer av IL-6, CRP och även IL-10 var mer signifikanta än andra cytokiner i en kritisk grupp av COVID-19-patienter. Det kan antydas att immundysreglering är en mycket viktig punkt och terapeutiskt mål för COVID-19-patienter. Orsakerna till den stora omfattningen av de inflammatoriska cytokinerna är inte klarlagda, men det kan spela en avgörande roll vid cellapoptos i samband med organskador.[7] Vissa studier har rapporterat att den humaniserade monoklonala antikroppen mot IL-6-receptorer, tocilizumab, kan användas i COVID-19-behandling baserat på dess cytokinstormblockerande egenskap. En nyligen genomförd kinesisk retrospektiv studie visade att tocilizumab förbättrade feber, CRP-nivåer och hypoxemi utan att leda till några signifikanta biverkningar hos 21 patienter med allvarlig covid-19. Enligt de italienska riktlinjerna kan tocilizumab endast användas för covid-19-patienter som är i slutet av den höga virusbelastningsfasen, med interstitiell lunginflammation, kraftig andningssvikt och hög lL-6 och/eller D-dimer/CRP/ferritin /fibrinogennivåer [8] D-dimer är en nedbrytningsprodukt av tvärbundet fibrin som härrör från plasminklyvning. Under fibrinolys kan plasmin bryta ned fibrinmonomerer, tvärbundna fibrinpolymerer och möjligen fibrinogen under systemisk fibrinolys efter alfa2-utarmning. Alla dessa fragment kallas gemensamt för fibrinnedbrytningsprodukter (FDP). D-dimer utgör två intilliggande fibrin "D"-domäner (ändar) som är tvärbundna och frigörs som ett intakt fragment, därav namnet D-dimer. Flera studier från Wuhan har visat att förhöjd D-dimer hos COVID-19-patienter är associerad med högre dödlighet, även om det inte är klart vilken effekt antikoagulering har på D-dimernivåerna i samband med COVID-19, är mycket låga D-dimernivåer observeras vanligtvis hos patienter som får antikoagulering. Eftersom D-dimer är en produkt av tvärbundet fibrin anses den vara en känslig biomarkör för att utesluta venös tromboembolism. D-dimer har dock låg specificitet eftersom det finns många andra tillstånd med pågående aktivering av det hemostatiska systemet där D-dimer kan förhöjas såsom graviditet, inflammation, malignitet, trauma, leversjukdom (minskad clearance), hjärtsjukdom, sepsis eller som ett resultat av hemodialys, HLR eller nyligen genomförd operation.[9] Även om flera studier har föreslagit att allvarlig sjukdom kan vara associerad med förhöjt CRP, ferritin och D-Dimer, är resultaten över dessa studier inte helt konsekventa. Än så länge är det oklart om inflammatoriska markörer är signifikant högre hos patienter med svår covid-19 än hos de med mild sjukdom.[10] Så utredarna kommer att försöka bedöma CRP, Ferritine och D-Dimer och deras samband med svårighetsgraden av COVID-19-sjukdomen.