Studie CRP, feritinu a D-dimeru u pacientů s Covid-19 přijatých na respirační JIP v univerzitních nemocnicích Assuit

Zánětlivé markery jsou u pacientů s COVID-19 často zvýšené, zejména C-reaktivní protein (CRP), D-dimer, laktátdehydrogenáza (LDH), IL-6 a feritin. Několik předchozích studií nalezlo korelace mezi různými biomarkery a klinickými výsledky u pacientů s COVID-19. Nicméně klinická užitečnost těchto různých biomarkerů pro stratifikaci rizika a stanovení prognózy u pacientů s COVID-19 se vyvíjí a stále není přesně definována [4]. C-reaktivní protein (CRP) je akutní zánětlivý protein, který se v místech infekce nebo zánětu zvyšuje až 1000krát. CRP je produkován jako homopentamerní protein, nazývaný nativní CRP (nCRP), který se může nevratně disociovat v místech zánětu a infekce na pět samostatných monomerů, nazývaných monomerní CRP (mCRP). CRP je syntetizován především v jaterních hepatocytech, ale také v buňkách hladkého svalstva, makrofágech, endoteliálních buňkách, lymfocytech. CRP vykazoval různé distribuční rysy a existovaly rozdíly v různých věkových kategoriích, klinických typech a výsledcích pacientů s COVID-19. Vlastnosti odpovídaly progresi onemocnění [5] Dochází k nadměrnému uvolňování cytokinů s hyperferritinemií, což vede k myšlence, že COVID-19 je součástí spektra hyperferritinemického syndromu. Velmi vysoké hladiny feritinu se mohou skutečně vyskytovat u jiných onemocnění, včetně hemofagocytární lymfohistiocytózy, syndromu aktivace makrofágů, Stillovy choroby s nástupem v dospělosti, katastrofického antifosfolipidového syndromu a septického šoku. Četné studie prokázaly imunomodulační účinky feritinu a jeho souvislost s mortalitou a trvalým zánětlivým procesem. Vysoké hladiny volného železa jsou škodlivé ve tkáních, zejména prostřednictvím redoxního poškození, které může vést k fibróze. Chelace železa představuje pilíř v léčbě přetížení železem. Kromě toho bylo prokázáno, že má antivirovou a antifibrotickou aktivitu. Díky analýze patogenní role železa během infekce SARS-CoV-2 může být terapie deplecí železa novým terapeutickým přístupem v pandemii COVID-19.[6] Cytokinová bouře je zajímavým bodem u pacientů s COVID-19. Vysoké hladiny zánětlivých cytokinů byly pozorovány u pacientů s COVID-19 se závažnějším onemocněním a byly spojeny s plicním zánětem, poškozením plic a selháním více orgánů. IL-6 je důležitý cytokin, jehož produkce souvisí s různými zánětlivými onemocněními. Subjekty se SARS-CoV-2 měly vysoké hladiny IL-6, které korelovaly se symptomatologií pacienta včetně plicního zánětu a rozsáhlého poškození plic. Navíc pacienti s infekcí SARS-CoV-2 měli nízké hladiny supresoru cytokinové signalizace-3, který reguluje a stimuluje mechanismus negativní zpětné vazby IL-6. Ve stejné linii další studie uvedla, že hladiny IL-6 byly vyšší u pacientů se závažným onemocněním COVID-19, což lze použít jako jeden ze základů pro předpovědi přechodu z mírné na těžkou infekci. Některé studie ukázaly, že pacienti s COVID-19 na jednotce intenzivní péče měli nižší počet CD8+ T buněk a jejich celkový počet CD4+ a CD8+ T buněk také negativně koreloval s koncentracemi TNF-α a IL-6. Nedávné studie navíc ukázaly, že vyšší hladina IL-6, CRP a také IL-10 byla u kritické skupiny pacientů s COVID-19 významnější než jiné cytokiny. Lze naznačit, že imunitní dysregulace je velmi důležitým bodem a terapeutickým cílem pro pacienty s COVID-19. Důvody velkého rozsahu zánětlivých cytokinů nejsou jasné, ale mohly by hrát klíčovou roli v buněčné apoptóze spojené s poškozením orgánů.[7] Některé studie uvádějí, že humanizovaná monoklonální protilátka proti receptorům IL-6, tocilizumab, může být použita při léčbě COVID-19 na základě její schopnosti blokovat bouři cytokinů. Nedávná čínská retrospektivní studie ukázala, že tocilizumab zlepšil horečku, hladiny CRP a hypoxémii, aniž by vedl k jakýmkoli významným nežádoucím reakcím u 21 pacientů se závažným onemocněním COVID-19. Podle italských pokynů lze tocilizumab použít pouze u pacientů s COVID-19, kteří jsou na konci fáze vysoké virové nálože, s intersticiální pneumonií, těžkou respirační insuficiencí a vysokým lL-6 a/nebo D-dimerem/CRP/feritinem /hladiny fibrinogenu [8] D-dimer je degradační produkt zesíťovaného fibrinu vznikající štěpením plasminem. Během fibrinolýzy může plasmin degradovat monomery fibrinu, zesíťované polymery fibrinu a možná i fibrinogen během systémové fibrinolýzy po depleci alfa2. Všechny tyto fragmenty se souhrnně nazývají produkty degradace fibrinu (FDP). D-dimer tvoří dvě sousedící fibrinové 'D' domény (konce), které jsou zesítěné a uvolněné jako intaktní fragment, odtud název D-dimer. Několik studií z Wu-chanu prokázalo, že zvýšený D-dimer u pacientů s COVID-19 je spojen s vyšší úmrtností, ačkoli není jasné, jaký vliv má antikoagulace na hladiny D-dimerů v situaci COVID-19, velmi nízké hladiny D-dimerů jsou obvykle pozorován u pacientů užívajících antikoagulaci. Protože D-dimer je produktem zesíťovaného fibrinu, považuje se za citlivý biomarker k vyloučení žilního tromboembolismu. D-dimer má však nízkou specificitu, protože existuje mnoho dalších stavů s pokračující aktivací hemostatického systému, u kterých může být D-dimer zvýšen, jako je těhotenství, zánět, malignita, trauma, onemocnění jater (snížená clearance), srdeční onemocnění, sepse nebo v důsledku hemodialýzy, KPR nebo nedávné operace.[9] Ačkoli několik studií naznačilo, že závažné onemocnění může být spojeno se zvýšeným CRP, feritinem a D-dimerem, výsledky v těchto studiích nejsou zcela konzistentní. Dosud není jasné, zda jsou zánětlivé markery významně vyšší u pacientů s těžkým COVID-19 než u pacientů s mírným onemocněním.[10] Vyšetřovatelé se tedy pokusí posoudit CRP, feritin a D-dimer a jejich souvislost se závažností onemocnění COVID-19.