Denna sida har översatts automatiskt och översättningens korrekthet kan inte garanteras. Vänligen se engelsk version för en källtext.

Implementering av förhandsvårdsplanering - en kluster randomiserad kontrollerad studie

2 april 2025 uppdaterad av: Reidar Pedersen, University of Oslo

Implementera avancerad vårdplanering i rutinvården för akut inlagda patienter på geriatriska enheter: en kluster randomiserad kontrollerad studie

Denna studie kommer att utveckla och utvärdera en komplex intervention för att implementera riktlinjer för förhandsplanering av vård för svårt sjuka hemboende äldre inlagda på sjukhus, genom att använda en randomiserad klusterdesign.

Tolv norska sjukhusenheter kommer att delta i studien, var och en som ett kluster. Av de tolv klustren kommer hälften att få implementeringsstöd och utbildning omedelbart och den andra hälften får liknande stöd efter insatsperioden. Studien inkluderar a) bedömning av servicenivåresultat, inklusive hälsopersonalens perspektiv, genom att mäta trohetspoäng, genom frågeformulär till hälsopersonal och före och efter implementeringsperioden samt genom kvalitativa intervjuer med hälsopersonal; b) bedömning av utvalda utfall för patienter och anhöriga, genom insamling av enkäter och data från centrala hälsoregister och patientjournaler och genom kvalitativa intervjuer med patienter och anhöriga samt c) en kostnadseffektivitetsanalys och d) en statsekonomisk analys.

Studieöversikt

Status

Rekrytering

Intervention / Behandling

Detaljerad beskrivning

Bakgrund:

Svårt sjuka äldre patienter och deras anhöriga är ofta dåligt involverade i behandlings- och vårdbeslut. Förhandsplanering av vård är ett väldokumenterat verktyg för att följa det etiska och juridiska kravet att involvera både patienten och deras anhöriga i planeringen av nuvarande och framtida behandling och vård. Det övergripande syftet med detta projekt är att på ett effektivt, hållbart och samordnat sätt förbättra hälso- och sjukvården, användarmedverkan och livskvalitet för svårt sjuka äldre som bor hemma och deras anhöriga genom bättre implementering av Advance Care Planning (ACP). .

Miljö: Tolv sjukhusavdelningar som ger vård till akut inlagda äldre hemboende patienter, antingen rena geriatriska enheter eller blandade enheter med specialister i äldremedicin.

Forskningsfrågor:

  1. Vilken är den nuvarande nivån på implementeringen av ACP för hemboende äldre patienter med svår somatisk sjukdom i deltagande kliniska enheter?
  2. Vilka är de viktigaste underlättarna och hindren bland alla relevanta intressenter - för att implementera ACP på klinisk, organisatorisk och policynivå?
  3. Vilka är de viktigaste moraliska dilemman och motstridiga intressen relaterade till AVS, och hur kan dessa lösas?
  4. Förbättrar genomförandestödsprogrammet genomförandet av AVS jämfört med inget sådant stöd?
  5. Är högre implementeringsnivå av ACP förknippad med förbättrade utvalda resultat för patienter, anhöriga, personalen och tjänsterna?
  6. Är AVS:s genomförandestödsprogram ett kostnadseffektivt ingripande?

Hypoteser:

  1. Den nuvarande nivån på implementeringen av ACP för hemmaboende äldre patienter med svår somatisk sjukdom i deltagande kliniska enheter är låg.
  2. Det finns viktiga facilitatorer för och hinder för implementering av ACP bland alla intressenter på klinisk, organisatorisk och policynivå.
  3. Det finns viktiga moraliska dilemman och motstridiga intressen relaterade till AVS, och de kan hanteras genom systematiska ansatser och etisk reflektion.
  4. Genomförandestödsprogrammet kommer att förbättra genomförandet av AVS jämfört med inget sådant stöd.
  5. Högre implementeringsnivå av ACP är förknippad med förbättrade utvalda resultat för patienter, anhöriga, personal och tjänster.
  6. Utfall för patienter, anhöriga och den offentliga hälso- och sjukvården motiverar kostnaderna för genomförandestödsprogrammet och för ACP i rutinvården.

Studietyp

Interventionell

Inskrivning (Beräknad)

2000

Fas

  • Inte tillämpbar

Kontakter och platser

Det här avsnittet innehåller kontaktuppgifter för dem som genomför studien och information om var denna studie genomförs.

Studiekontakt

Studieorter

      • Arendal, Norge
      • Drammen, Norge
      • Elverum, Norge
      • Gjøvik, Norge, 3121
      • Kongsberg, Norge, 3121
      • Kristiansand, Norge
        • Rekrytering
        • Hospital of Southern Norway, Kristiansand
        • Kontakt:
      • Lørenskog, Norge
      • Oslo, Norge
      • Oslo, Norge, 3121
      • Sarpsborg, Norge
      • Tønsberg, Norge
    • Bærum kommune
      • Oslo, Bærum kommune, Norge

Deltagandekriterier

Forskare letar efter personer som passar en viss beskrivning, så kallade behörighetskriterier. Några exempel på dessa kriterier är en persons allmänna hälsotillstånd eller tidigare behandlingar.

Urvalskriterier

Åldrar som är berättigade till studier

70 år och äldre (Äldre vuxen)

Tar emot friska volontärer

Nej

Beskrivning

Inklusionskriterier för patienter:

  • Hemvistelse
  • Samtycke till deltagande både från patienten och en närstående
  • 70 år eller äldre vid tidpunkten för införandet
  • Akut intagen på geriatriska enheter eller en medicinsk enhet med geriatrisk läkare
  • Klinisk skörhetspoäng på 5 eller mer
  • Kvalificerad och villig att delta i ACP om det erbjuds
  • Hälsopersonal svarar "nej" på "överraskningsfråga" från Gold Standards Frameworks proaktiva identifieringsvägledning

Uteslutningskriterier för patienter:

  • Deltagit i Förhandsplanering tidigare
  • Att inte vara behörig att samtycka till deltagande i forskning
  • Patienter som förväntas dö inom 24 timmar
  • Att inte ha några släktingar eller anhöriga
  • Otillräckliga norskkunskaper

Inklusionskriterier för anhöriga:

  • Att vara nära anhörig till en patient som samtycker till att delta
  • 18 år eller äldre vid tidpunkten för införandet
  • Ger samtycke till att delta

Uteslutningskriterier för anhöriga:

  • Att inte vara behörig att samtycka till deltagande i forskning
  • Otillräckliga norskkunskaper

Studieplan

Det här avsnittet ger detaljer om studieplanen, inklusive hur studien är utformad och vad studien mäter.

Hur är studien utformad?

Designdetaljer

  • Primärt syfte: Hälsovårdsforskning
  • Tilldelning: Randomiserad
  • Interventionsmodell: Parallellt uppdrag
  • Maskning: Ingen (Open Label)

Vapen och interventioner

Deltagargrupp / Arm
Intervention / Behandling
Övrig: Interventionsarm
Kluster (medicinska/geriatriska sjukhusenheter) i interventionsarmen får ett omfattande implementeringsstödsprogram under försöksperioden.

Insatsen består av:

I Implementeringsstrategier:

1.1 Säkerställa ledarskapsengagemang 1.2 Lyhörd utvärdering 1.3 Hela församlingens förhållningssätt 1.4 Utbilda tränarmodellen 1.5 Hållbarhet efter studien

II Implementeringsinsatser 2.1 Implementeringsteam 2.2 AVS-samordnare 2.3 Utbildning och handledning: Kick-off, utbildning av resurspersoner och vårdpersonal inklusive praktiska övningar, nätverkskonferenser 2.4 Verktygslåda och delade resurser: ACP-riktlinjer, läromedel, informationsblad, dokumentationsmallar mm. 2.5 Strukturerade trohetsmätningar av implementeringsnivån för a) implementeringsinterventionerna och b) den kliniska interventionen, med skräddarsydd feedback och övervakning

III Klinisk intervention: Förhandsplanering 3.1 Rutininformation och inbjudan till förhandsplanering till alla berättigade patienter 3.2 Skriftlig information till patienter och anhöriga 3.3 Dokumentation och samarbete med andra vårdnivåer

Inget ingripande: Kontrollarm

Kluster (medicinska/geriatriska sjukhusenheter) i kontrollarmen får inget implementeringsstödsprogram under försöksperioden.

Dessa enheter kommer att få implementeringsstödprogrammet efter försöksperioden.

Vad mäter studien?

Primära resultatmått

Resultatmått
Åtgärdsbeskrivning
Tidsram
Implementeringsresultatstudie: Trohet mot interventionsmodellen - Advanced Care Planning
Tidsram: Baslinje, 9 och 18 månader i interventionsarmen. Baslinje och 18 månader i kontrollarmen.
Förändring i trohet (summapoäng) mätt med trohetsskalan för avancerad vårdplanering. Klassad från 1 (låg) till 5 (hög).
Baslinje, 9 och 18 månader i interventionsarmen. Baslinje och 18 månader i kontrollarmen.
Klinisk effektivitetsstudie 1: Patientrapporterat utfall
Tidsram: Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Kvalitet på kommunikation och beslutsfattande när patienten närmar sig livets slut. 4 artiklar, skala 0-9.
Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Klinisk effektivitetsstudie 2: Relativt rapporterat utfall
Tidsram: Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Kvalitet på kommunikation och beslutsfattande för patienten och anhöriga när man närmar sig livets slut. 4 artiklar, betyg 0-9.
Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Klinisk effektivitetsstudie 3: Läkarens resultat
Tidsram: Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Överensstämmelse mellan patientens preferenser för information och engagemang och den behandlande läkarens uppfattningar om detsamma, 4 punkter, skalor: 0-9, 0-2, 0-9, 7 svarsalternativ, respektive
Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)

Sekundära resultatmått

Resultatmått
Åtgärdsbeskrivning
Tidsram
Implementeringsresultatstudie: Trohet mot interventionsmodellen - Avancerad vårdplanering 1
Tidsram: Baslinje, 9 och 18 månader i interventionsarmen. Baslinje och 18 månader i kontrollarmen.
Förändring i trohetsunderskala - Organisatoriskt genomförande - mätt med trohetsskalan för Avancerad vårdplanering. Klassad från 1 (låg) till 5 (hög).
Baslinje, 9 och 18 månader i interventionsarmen. Baslinje och 18 månader i kontrollarmen.
Implementeringsresultatstudie: Trohet mot interventionsmodellen - Avancerad vårdplanering 2
Tidsram: Baslinje, 9 och 18 månader i interventionsarmen. Baslinje och 18 månader i kontrollarmen.
Förändring i trohetsunderskala - Kvalitet på ACP - mätt med trohetsskalan för Advanced Care Planning. Klassad från 1 (låg) till 5 (hög).
Baslinje, 9 och 18 månader i interventionsarmen. Baslinje och 18 månader i kontrollarmen.
Implementeringsresultatstudie: Trohet mot interventionsmodellen - Avancerad vårdplanering 3
Tidsram: Baslinje, 9 och 18 månader i interventionsarmen. Baslinje och 18 månader i kontrollarmen.
Förändring i trohetsunderskala - Penetration - mätt med trohetsskalan för Advanced Care Planning. Klassad från 1 (låg) till 5 (hög).
Baslinje, 9 och 18 månader i interventionsarmen. Baslinje och 18 månader i kontrollarmen.
Klinisk effektivitetsstudie 1: Patientrapporterat sekundärt utfall 1
Tidsram: Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Kommunikation om preferenser för information och engagemang, leverantörers nuvarande efterlevnad av dessa preferenser och tillit till framtida efterlevnad. 5 artiklar, betyg 0-9.
Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Klinisk effektivitetsstudie 1: Patientrapporterat sekundärt utfall 2
Tidsram: Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Tillfredsställelse med information och engagemang rörande hälso- och sjukvård som ges under intagningen och som kommer att ges efter utskrivning samt med information om patientens hälsotillstånd, utskrivning, prognos och framtida vårdbehov. 10 artiklar, betyg 0-9
Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Klinisk effektivitetsstudie 1: Patientrapporterat sekundärt utfall 3
Tidsram: Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Self-efficacy i att kommunicera med anhöriga och hälso- och sjukvårdspersonal om framtida försämringar, preferenser för livsförlängande behandling i en sådan situation och hälsovård när man närmar sig livets slut. 9 artiklar, betyg 0-3
Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Klinisk effektivitetsstudie 1: Patientrapporterat sekundärt utfall 4
Tidsram: Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Problem som orsakar intagning löst, tillfredsställelse med ankomst, vistelse och utskrivning på sjukhuset och tillit till nödvändig sjukvård i framtiden. 5 artiklar, betyg 0-9
Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Klinisk effektivitetsstudie 1: Patientrapporterat sekundärt utfall 5
Tidsram: Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Konkreta preferenser för information och vem som ska delta i viktiga beslut om hälso- och sjukvård, samt bedömning av mängden information som ges. 4 punkter, skalor: 0-9, 0-2, 0-9, 7 svarsalternativ, respektive
Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Klinisk effektivitetsstudie 1: Patientrapporterat sekundärt utfall 6
Tidsram: Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Allmän tillfredsställelse med livet (ref. OECD. (2013). OECD:s riktlinjer för att mäta subjektivt välbefinnande). 1 artikel, betygsatt 0-10.
Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Klinisk effektivitetsstudie 1: Patientregisterdata 1 - Antal sjukhusinläggningar
Tidsram: Från 18 månader före till 18 månader efter inkludering (eller fram till dödsfall)
Hämtad från nationella register
Från 18 månader före till 18 månader efter inkludering (eller fram till dödsfall)
Klinisk effektivitetsstudie 1: Patientregisterdata 2 - Annan användning av hälso- och sjukvårdstjänster och användning av läkemedel
Tidsram: Från 18 månader före till 18 månader efter inkludering (eller fram till dödsfall)
Hämtad från nationella register
Från 18 månader före till 18 månader efter inkludering (eller fram till dödsfall)
Klinisk effektivitetsstudie 1: Patientregisterdata 3 - Tid före döden (för patienter som dör före 18 månader efter inkluderingen)
Tidsram: Från inkludering till 18 månader efter inkludering
Hämtad från nationella register
Från inkludering till 18 månader efter inkludering
Klinisk effektivitetsstudie 1: Data från patientjournaler
Tidsram: Från 18 månader före till 18 månader efter inkludering (eller fram till dödsfall)
Dokumentation rörande AVS och andra liknande samtal, palliativ vårdplan, patientens livshållning eller religiösa övertygelse, och livsförlängande behandling och palliativ vård som ges och eventuella beslut om att begränsa sådan behandling eller vård, och liknande vid sjukhusinläggning.
Från 18 månader före till 18 månader efter inkludering (eller fram till dödsfall)
Klinisk effektivitetsstudie 2: Relativt rapporterat sekundärt resultat 1
Tidsram: Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Tillfredsställelse med information och engagemang om patientens hälsovård som ges under inläggningen och som kommer att ges efter utskrivning, med information om patientens hälsotillstånd, utskrivning, prognos, framtida hälso- och sjukvårdsbehov och med vårdgivarnas förståelse för nästa av -anhörigas situation. 11 artiklar, betyg 0-9
Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Klinisk effektivitetsstudie 2: Relativt rapporterat sekundärt resultat 2
Tidsram: Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Self-efficacy i att kommunicera med patienten och sjukvårdspersonal om framtida försämringar, patientens preferenser för livsförlängande behandling i en sådan situation samt sjukvård när patienten närmar sig livets slut. 9 artiklar, betyg 0-3.
Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Klinisk effektivitetsstudie 2: Relativt rapporterat sekundärt resultat 3
Tidsram: Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Problem som orsakar intagning löst, tillfredsställelse med ankomst, vistelse och utskrivning på sjukhuset, tillit till nödvändig hälsovård för patienten i framtiden, och se till att patienten får nödvändig hälsovård under tiden som kommer. 6 artiklar, betyg 0-9.
Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Klinisk effektivitetsstudie 2: Relativt rapporterat sekundärt utfall 4
Tidsram: Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Närståendes konkreta preferenser för information och bedömning av mängden information som ges, patientens preferens för information och vem som ska delta i viktiga beslut om hälso- och sjukvård. 4 punkter, skalor: 0-9, 0-2, 0-9, 7 svarsalternativ, respektive
Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Klinisk effektivitetsstudie 2: Relativt rapporterat sekundärt resultat 5
Tidsram: Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Anhörigas uppgifter och bördor. 7 objekt med olika skalor/svarsalternativ.
Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Klinisk effektivitetsstudie 2: Relativt rapporterat sekundärt resultat 6
Tidsram: Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Informell vårdares vårdrelaterade livskvalitet (ref. CarerQoL-7D (Brouwer et al. 2006)). 7 artiklar, betyg 0-2
Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Klinisk effektivitetsstudie 2: Relativt rapporterat sekundärt utfall 7
Tidsram: Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Allmän tillfredsställelse med livet (ref. OECD. (2013). OECD:s riktlinjer för att mäta subjektivt välbefinnande). 1 artikel, betygsatt 0-10.
Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Klinisk effektivitetsstudie 3: Läkarens sekundära resultat 1
Tidsram: Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Självförtroende för att matcha involvering av patient och anhöriga och framtida beslutsfattande till patientens preferenser. 4 artiklar, betyg 0-10
Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Klinisk effektivitetsstudie 3: Läkarens sekundära resultat 2
Tidsram: Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Self-efficacy i att kommunicera om framtida försämringar, preferenser för livsförlängande behandling i en sådan situation, för framtida vård (hemma eller på ett äldreboende) och för hälso- och sjukvård när man närmar sig livets slut, med patienten, nästa- anhöriga och andra leverantörer. 16 artiklar, betyg 0-3.
Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Klinisk effektivitetsstudie 4: All personal - 1
Tidsram: Baslinje och 18 månader i både interventions- och kontrollarm
Patienters och anhörigas preferenser för information och engagemang. 7 frågor.
Baslinje och 18 månader i både interventions- och kontrollarm
Klinisk effektivitetsstudie 4: All personal - 2
Tidsram: Baslinje och 18 månader i både interventions- och kontrollarm
Huruvida information, engagemang och hälso- och sjukvård som ges överensstämmer med patienternas och anhörigas preferenser och skälen till oenighet. 9 frågor.
Baslinje och 18 månader i både interventions- och kontrollarm
Klinisk effektivitetsstudie 4: All personal - 3
Tidsram: Baslinje och 18 månader i både interventions- och kontrollarm
Beslutsfattande auktoritet - kliniska realiteter och ideal. 16 frågor.
Baslinje och 18 månader i både interventions- och kontrollarm
Klinisk effektivitetsstudie 4: All personal - 4
Tidsram: Baslinje och 18 månader i både interventions- och kontrollarm
Self-efficacy i AVS-relevant information och engagemang uppgifter.17 frågor.
Baslinje och 18 månader i både interventions- och kontrollarm
Klinisk effektivitetsstudie 4: All personal - 5
Tidsram: Baslinje och 18 månader i både interventions- och kontrollarm.
Självförtroende för AVS-relevant information och involveringsuppgifter. 7 frågor.
Baslinje och 18 månader i både interventions- och kontrollarm.
Ekonomisk delstudie: Ökade kostnader för att implementera och utöva AVS
Tidsram: Mätt före baseline och sedan under hela implementeringsperioden (0-18 månader).
Ökade kostnader för att implementera och praktisera ACP i de kliniska enheterna i interventionsarmen. Jämfört med normala kostnader före baslinjen. Skillnader i kostnader kommer att jämföras med de primära utfallen (skillnader mätt i procentenheter) och utvalda sekundära utfall.
Mätt före baseline och sedan under hela implementeringsperioden (0-18 månader).

Andra resultatmått

Resultatmått
Åtgärdsbeskrivning
Tidsram
Klinisk effektivitetsstudie 1: Klinisk data om patienten från deltagande/behandlande läkare
Tidsram: Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)
Vi ber den deltagande läkaren (klinisk effektivitetsstudie 3) att rapportera viktig klinisk information om patienten. 14 punkter i interventionsenheterna och 15 punkter i kontrollenheterna, med olika skalor/svarsalternativ, inklusive fritextsvar (t.ex. huvuddiagnos).
Under insatsperioden (10-18 månader efter start av implementeringsstödet)

Samarbetspartners och utredare

Det är här du hittar personer och organisationer som är involverade i denna studie.

Publikationer och användbara länkar

Den som ansvarar för att lägga in information om studien tillhandahåller frivilligt dessa publikationer. Dessa kan handla om allt som har med studien att göra.

Allmänna publikationer

Studieavstämningsdatum

Dessa datum spårar framstegen för inlämningar av studieposter och sammanfattande resultat till ClinicalTrials.gov. Studieposter och rapporterade resultat granskas av National Library of Medicine (NLM) för att säkerställa att de uppfyller specifika kvalitetskontrollstandarder innan de publiceras på den offentliga webbplatsen.

Studera stora datum

Studiestart (Faktisk)

18 oktober 2023

Primärt slutförande (Faktisk)

31 december 2024

Avslutad studie (Beräknad)

1 december 2026

Studieregistreringsdatum

Först inskickad

3 januari 2023

Först inskickad som uppfyllde QC-kriterierna

3 januari 2023

Första postat (Faktisk)

12 januari 2023

Uppdateringar av studier

Senaste uppdatering publicerad (Faktisk)

6 april 2025

Senaste inskickade uppdateringen som uppfyllde QC-kriterierna

2 april 2025

Senast verifierad

1 december 2024

Mer information

Termer relaterade till denna studie

Plan för individuella deltagardata (IPD)

Planerar du att dela individuella deltagardata (IPD)?

NEJ

IPD-planbeskrivning

Anonymiserade data och dokument från alla delstudier kan på begäran göras tillgängliga för andra forskare efter projektslut, under perioden 19 april 2032 - 19 april 2037.

Vilka typer av analyser och med vilken mekanism data kommer att göras tillgänglig kommer att planeras om det är relevant.

Läkemedels- och apparatinformation, studiedokument

Studerar en amerikansk FDA-reglerad läkemedelsprodukt

Nej

Studerar en amerikansk FDA-reglerad produktprodukt

Nej

produkt tillverkad i och exporterad från U.S.A.

Nej

Denna information hämtades direkt från webbplatsen clinicaltrials.gov utan några ändringar. Om du har några önskemål om att ändra, ta bort eller uppdatera dina studieuppgifter, vänligen kontakta register@clinicaltrials.gov. Så snart en ändring har implementerats på clinicaltrials.gov, kommer denna att uppdateras automatiskt även på vår webbplats .

Prenumerera