Aktiv Närkontaktsutredning av tuberkulos genom datorstödd upptäckt och pall Xpert MTB/RIF bland människor som bor i Etiopien (CADOOL)

Trots att det är en sjukdom som kan förebyggas och behandlas infekterar tuberkulos ungefär 25 % av världens befolkning och orsakar uppskattningsvis 1,4 miljoner dödsfall bland hiv-negativa personer (95 % osäkerhetsintervall: 1,3–1,5 miljoner) och 187 000 dödsfall (95 % UI: 158) 000-218 000) bland personer som lever med hiv. Globalt sett insjuknade uppskattningsvis 10,6 miljoner människor i tuberkulos först 2021, en ökning från de 10,1 miljoner fall som uppskattas för 2020, vilket vänder på en långvarig minskningstrend. Tuberkulos är en fattigdomssjukdom, eftersom 87 % av alla fall av tuberkulos registrerades i de 30 länderna med hög börda, främst låginkomstländer från WHO:s regioner i Sydostasien och Afrika. I detta avseende är sambandet mellan tuberkulosbördan och vanliga indikatorer på underutveckling väletablerat. Allmänt erkända bestämningsfaktorer för tuberkulos inkluderar bruttonationalprodukten (BNP) och förekomsten av undernäring, varvid den senare ensam står för uppskattningsvis 2 miljoner nya fall av tuberkulos 2021. Som rapporterats av Världshälsoorganisationen var den omedelbara konsekvensen av covid-19-pandemin en stor minskning av antalet nyligen rapporterade tuberkulosfall och en uppskattad ökning av incidentfall av rifampicinresistent tuberkulos, alla indikatorer som representerar en relevant nackdel i jakten på 2025 års End TB Milestones. Dessa luckor i TB-diagnostik omfattar både personer som diagnostiserats men inte anmälts till lokala folkhälsomyndigheter och personer som inte är diagnostiserade och därmed inte har kommit in i vård.

För diagnos av aktiv tuberkulos fortsätter guldstandardtekniken att söka efter mikrobiologiska bevis på infektion. Detta görs klassiskt genom sputumutstryksmikroskopi och flytande odling med läkemedelskänslighetstestning. Kultur är guldstandarden för diagnosen, men dess användning försvåras av det faktum att resultat är tillgängliga först efter 10-21 dagar och är därför till liten eller ingen hjälp vid kliniskt beslutsfattande. Sedan det godkändes av WHO:s riktlinjer 2010, har Xpert MTB/RIF (Cepheid, CA, USA), ett molekylärt test som kan detektera mykobakteriellt DNA och genetiska polymorfismer associerade med rifampicinresistens, inletts i diagnostisk upparbetning i både hög- och låg- inkomstländer. En ny version av testet har godkänts av WHO 2021, Xpert MTB/RIF Ultra, med en känslighet som närmar sig den som registrerats för odlingsanalyser, men med fördelen, liksom sin föregångare, att kräva färre resurser och leverera snabbare resultat. Tillsammans med mikrobiologisk testning har upptäckt av radiologiska avvikelser genom lungröntgen nyligen fått stor uppmärksamhet, och det rekommenderas nu som standardscreeningtest. En mer detaljerad beskrivning av den diagnostiska prestandan för lungröntgen och digital lungröntgen med datorstödd detektion ges i nästa stycke i denna introduktion.

De senaste åren har datorstödd detektering (CAD) en artificiell intelligensbaserad programvara som har utvecklats med syftet att erbjuda automatiserad tolkning av digitala CXR-bilder. I stora termer producerar CAD-program en numerisk poäng som tolkar CXR-förändringar för att kvantifiera sannolikheten för TB. När diagnostisk noggrannhet bedöms mot bakteriologiskt bekräftad tuberkulos, varierar CAD-programvarans känslighet från 90 % till 92 %, och specificiteten sträcker sig från 23 % till 66 %, vilket uppfyller den minimala känsligheten som WHO kräver för ett screeningtest. Dessa diagnostiska prestanda bekräftades av flera prospektiva studier utförda i låg- och medelinkomstländer (LMIC), systematiska översikter och en metaanalys på patientnivå, vilket ledde till att CAD-tekniker godkändes av WHO:s konsoliderade TB-riktlinjer för screening. av individer 15 år eller äldre som tillhör utvalda högriskpopulationer. Bland de kommersiellt tillgängliga CAD-mjukvarupaketen, CAD4TB-plattformsversion 6 (Delft Imaging Systems, Nederländerna), utvecklad med djupinlärningsteknik - en typ av maskininlärningsteknik baserad på artificiella neurala nätverk - släpper resultat på några sekunder och designades för att fungera på patienter från 4 års ålder. I en nyligen genomförd studie, jämfört med en mikrobiologisk Xpert-referensstandard, har CAD4TB v7 visat sig ha både hög effektivitet och vara kostnadseffektiv i högbelastningsmiljöer, och kunna bearbeta 132 bilder per dag till en kostnad av mindre än 6 USD per person. Även om tekniken är validerad för användning hos individer i åldern 4 år eller äldre, finns det mycket få data om den kliniska användbarheten av denna teknik bland barn. Under de senaste åren har Xpert MTB/RIF uppmärksammats på avföringsprover, eftersom mykobakterier - innehållande sputum kan sväljas och sedan vara tillgänglig för molekylär testning. På samma sätt som Xpert på sputumprover kan avföring Xpert detektera både närvaron av mykobakteriellt DNA och mutationer associerade med rifampinresistens. Användningen av Xpert MTB/RIF på avföringsprover har införts i 2020 WHO:s riktlinjer som ett möjligt initialt diagnostiskt test för barn med tecken och symtom på lung-TB. Denna rekommendation är dock baserad på låg bevissäkerhet. På grund av brist på tillgänglig evidens har ingen rekommendation hittills utfärdats om användning av Xpert på avföringsprover i den vuxna befolkningen.

Etiopien är listat bland de 30 länder med hög börda både för tuberkulos och för HIV/TB, och övergår, i den senaste Global Tuberculosis Report, från listan över länder med hög börda för multiresistent eller rifampicinresistent tuberkulos (MDR-RRTB) ). Den årliga incidensen av tuberkulos är 132 fall per 100 000 personer (95 % CI 92-178), med en dödlighetstal på 15 % och de flesta fallen är hänförliga till undernäring. Sjukdomsförekomsten och dödligheten, både hos hiv-positiva och hiv-oinfekterade personer, minskar, och når nästan slut-TB-milstolpen med en 35 % minskning av TB-dödsfall jämfört med 2015. Men eftersom den pandemirelaterade störningen av TB-tjänsterna påverkade antalet nydiagnostiserade TB-fall, är det troligt att dess inverkan på dödligheten och den totala sjukdomsbördan ännu inte har setts.

Som i de flesta länder med låga resurser och hög börda, genomförs sällan leverantörsinitierade kontaktutredningar i Etiopien, även om kontaktspårning och utvärdering av alla personer som har varit i kontakt med ett aktivt fall av tuberkulos rekommenderas av de senaste nationella riktlinjerna . Världshälsoorganisationen uppdaterade nyligen sina riktlinjer för screening, och betonade vikten av vikten av aktiv, leverantörsinitierad screening av riskpopulationer, särskilt hushåll med index-TB-patienter. Epidemiologiska data om aktiv tuberkulos bland hushållskontakter är begränsade, men när de rapporteras är prevalensen höga. En metaanalys utförd av Gamtesa et al. fann att vårdsökande beteende i Etiopien är lågt även hos patienter med tecken och symtom på tuberkulos.

Leverantörsinitierad screening av utvalda högriskpopulationer är en nyckelstrategi i kampen mot TB-utrotning. Enligt WHO bör detta tillvägagångssätt innebära systematisk identifiering av personer med eventuell TB-sjukdom med tester, undersökningar eller andra procedurer som kan tillämpas snabbt. I detta sammanhang saknas data om den kliniska effekten av användningen av CAD-teknik i Etiopien. Dessutom behövs data om diagnostiska prestanda för CAD-programvara respektive avföring Xpert MTB/RIF i den pediatriska befolkningen och den vuxna befolkningen.

Studien kommer att genomföras på St. Luke Catholic Hospital, Wolisso, i Etiopien.

St. Luke Catholic Hospital är remisssjukhuset i sydvästra Shoa-zonen, Oromia-regionen, mellan Addis Abeba och Jimma och täcker 400 km avstånd. St. Luke Catholic Hospital betjänar en befolkning från ett upptagningsområde på ungefär 1,4 miljoner människor. I dagsläget är kapaciteten för sjukhussängar 208, medan det genomsnittliga besöket på polikliniken är 350 patienter per dag.

För år 2021 diagnostiserades 207 patienter på St Luke Hospital med lung-TB. Av dessa behandlades 164 patienter som slutenvårdspatienter och 43 behandlades som öppenvårdspatienter. Av dessa visade 5 Rifampicinresistens. Dessa MDR-fall remitterades till Therapeutic Initiating Centers för andra linjens behandling. Bland patienter som behandlades på OPD-kliniken följdes 30 till sjukhusets TB-klinik.

Rutinmässig TB-screening på St. Luke Catholic Hospital är baserad på patientinitierad väg med bedömning av tecken och symtom som tyder på TB. Möjliga tuberkulosfall identifieras genom ett kliniskt besök som kan innefatta röntgenutvärdering av thorax. När de utförs utvärderas lungröntgenbilder av jourhavande läkare i digitalt format.