Investigación activa de contacto cercano de la tuberculosis a través de la detección asistida por computadora y Stool Xpert MTB/RIF entre personas que viven en Etiopía (CADOOL)

A pesar de ser una enfermedad prevenible y tratable, la TB infecta a aproximadamente el 25% de la población mundial, causando aproximadamente 1,4 millones de muertes entre personas VIH negativas (95% intervalo de incertidumbre: 1,3-1,5 millones) y 187 000 muertes (95% IU: 158 000-218 000) entre las personas que viven con el VIH. A nivel mundial, se estima que 10,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis solo en 2021, un aumento de los 10,1 millones de casos estimados para 2020, revirtiendo así una tendencia decreciente de larga data. La tuberculosis es una enfermedad de la pobreza, ya que el 87% de todos los casos incidentes de TB se registraron en los 30 países con alta carga, principalmente países de bajos ingresos de las regiones de la OMS del Sudeste Asiático y África. En este sentido, la relación entre la carga de TB y los indicadores de subdesarrollo comúnmente utilizados está bien establecida. Los determinantes de la TB ampliamente reconocidos incluyen el producto interno bruto (PIB) y la prevalencia de la desnutrición, siendo este último, por sí solo, responsable de aproximadamente 2 millones de nuevos casos de TB en 2021. Según lo informado por la Organización Mundial de la Salud, la consecuencia inmediata de la pandemia de COVID-19 fue una gran caída en el número de casos nuevos de TB y un aumento estimado de casos incidentes de TB resistente a la rifampicina, todos indicadores que representan un inconveniente relevante en la búsqueda de los Hitos del Fin de la Tuberculosis de 2025. Esta brecha en el diagnóstico de TB incluye tanto a las personas que son diagnosticadas pero no informadas a las autoridades locales de salud pública como a las personas que no son diagnosticadas y, por lo tanto, no han ingresado en atención.

Para el diagnóstico de TB activa, la técnica estándar de oro sigue siendo la búsqueda de evidencia microbiológica de infección. Esto se realiza clásicamente mediante microscopía de frotis de esputo y cultivo líquido con pruebas de susceptibilidad a fármacos. El cultivo es el estándar de oro para el diagnóstico, pero su uso, sin embargo, se ve obstaculizado por el hecho de que los resultados están disponibles solo después de 10 a 21 días y, por lo tanto, es de poca o ninguna ayuda en la toma de decisiones clínicas. Desde su aprobación por las directrices de la OMS en 2010, Xpert MTB/RIF (Cepheid, CA, EE. UU.), una prueba molecular que puede detectar ADN micobacteriano y polimorfismos genéticos asociados con la resistencia a la rifampicina, ha entrado en el estudio diagnóstico tanto en pacientes de alto como de bajo nivel. países de ingresos. La OMS aprobó una nueva versión de la prueba en 2021, Xpert MTB/RIF Ultra, con una sensibilidad cercana a la registrada para los ensayos de cultivo, pero con la ventaja, como su predecesora, de requerir menos recursos y entregar resultados más rápidos. Junto con las pruebas microbiológicas, la detección de anomalías radiológicas a través de la radiografía de tórax ha recibido mucha atención recientemente y ahora se recomienda como la prueba de detección estándar. En el siguiente párrafo de esta introducción se proporciona una descripción más detallada de las prestaciones diagnósticas de la radiografía de tórax y la radiografía de tórax digital con detección asistida por computadora.

En los últimos años, la detección asistida por computadora (CAD) es un software basado en inteligencia artificial que se ha desarrollado con el objetivo de ofrecer una interpretación automatizada de las imágenes digitales de CXR. En términos generales, los programas CAD producen una puntuación numérica que interpreta las alteraciones de la CXR para cuantificar la probabilidad de TB. Cuando la precisión diagnóstica se evalúa frente a la TB confirmada bacteriológicamente, la sensibilidad del software CAD oscila entre el 90 % y el 92 %, y la especificidad entre el 23 % y el 66 %, cumpliendo así la sensibilidad mínima requerida por la OMS para una prueba de detección. Estos rendimientos diagnósticos fueron confirmados por varios estudios prospectivos realizados en países de ingresos bajos y medianos (LMIC), revisiones sistemáticas y un metanálisis a nivel de paciente, lo que llevó al respaldo de las tecnologías CAD por las actuales directrices consolidadas de TB de la OMS para la detección. de personas de 15 años o más pertenecientes a poblaciones seleccionadas de alto riesgo. Entre los paquetes de software CAD disponibles comercialmente, la plataforma CAD4TB versión 6 (Delft Imaging Systems, Países Bajos), desarrollada con tecnologías de aprendizaje profundo, un tipo de tecnología de aprendizaje automático basada en redes neuronales artificiales, arroja resultados en pocos segundos y fue diseñada para funcionar. en pacientes a partir de los 4 años de edad. En un estudio reciente realizado, en comparación con un estándar de referencia microbiológico Xpert, se demostró que CAD4TB v7 tiene una alta eficiencia y es rentable en entornos de alta carga, pudiendo procesar 132 imágenes por día a un costo de menos de 6 USD por persona. Incluso si la tecnología está validada para su uso en personas mayores de 4 años, existen muy pocos datos sobre la utilidad clínica de esta tecnología entre los niños. En los últimos años, Xpert MTB/RIF ha llamado la atención en muestras de heces, ya que las micobacterias - que contenga esputo puede tragarse y luego estar disponible para pruebas moleculares. De forma similar al Xpert en muestras de esputo, el Xpert en heces puede detectar tanto la presencia de ADN micobacteriano como las mutaciones asociadas con la resistencia a la rifampicina. El uso de Xpert MTB/RIF en muestras de heces se introdujo en las directrices de la OMS de 2020 como una posible prueba de diagnóstico inicial para niños con signos y síntomas de tuberculosis pulmonar. Sin embargo, esta recomendación se basa en la baja certeza de la evidencia. Debido a la falta de evidencia disponible, hasta el momento no se ha emitido ninguna recomendación sobre el uso de Xpert en muestras de heces en la población adulta.

Etiopía figura entre los 30 países con alta carga tanto de TB como de VIH/TB, saliendo, en el último Informe mundial sobre la tuberculosis, de la lista de países con alta carga de TB multirresistente o resistente a la rifampicina (MDR-RRTB). ). La incidencia anual de TB es de 132 casos por 100.000 habitantes (IC 95% 92-178), con una tasa de letalidad del 15% y la mayoría de los casos atribuibles a la desnutrición. La incidencia de la enfermedad y la mortalidad, tanto en personas seropositivas como no seropositivas, se está reduciendo, casi alcanzando el hito End TB de una reducción del 35% en las muertes por TB en comparación con 2015. Sin embargo, dado que la interrupción de los servicios de TB relacionada con la pandemia afectó la cantidad de casos de TB recién diagnosticados, es probable que aún no se vea su influencia en la mortalidad y la carga general de la enfermedad.

Como en la mayoría de los países de bajos recursos y alta carga, la investigación de contactos iniciada por el proveedor rara vez se lleva a cabo en Etiopía, aunque las últimas Directrices Nacionales recomiendan el rastreo de contactos y la evaluación de todas las personas que han estado en contacto con un caso activo de TB. . La Organización Mundial de la Salud actualizó recientemente sus pautas de detección, poniendo énfasis en la importancia de la detección activa iniciada por el proveedor de poblaciones en riesgo, especialmente en los hogares de pacientes índice de TB. Los datos epidemiológicos sobre la TB activa entre los contactos del hogar son limitados pero, cuando se informan, las tasas de prevalencia son altas. Además, un metanálisis realizado por Gamtesa et al. encontró que el comportamiento de búsqueda de atención médica en Etiopía es bajo incluso en pacientes que muestran signos y síntomas de TB.

La detección iniciada por el proveedor de poblaciones seleccionadas de alto riesgo es una estrategia clave en la lucha hacia la erradicación de la TB. Según la OMS, este enfoque debería implicar la identificación sistemática de personas con posible enfermedad de TB mediante pruebas, exámenes u otros procedimientos que puedan aplicarse rápidamente. En este contexto, faltan datos sobre el impacto clínico del uso de tecnologías CAD en Etiopía. Además, se necesitan datos sobre los rendimientos de diagnóstico de, respectivamente, el software CAD y el taburete Xpert MTB/RIF en la población pediátrica y en la población adulta.

El estudio se llevará a cabo en el Hospital Católico St. Luke, Wolisso, en Etiopía.

El Hospital Católico St. Luke es el hospital de referencia en la zona suroeste de Shoa, región de Oromia, entre Addis Abeba y Jimma, que cubre una distancia de 400 km. El Hospital Católico St. Luke atiende a una población de un área de captación de aproximadamente 1,4 millones de personas. A día de hoy, la capacidad de camas del hospital es de 208, mientras que el promedio de visitas al departamento de pacientes ambulatorios es de 350 pacientes por día.

Para el año 2021, en St Luke Hospital 207 pacientes fueron diagnosticados con TB pulmonar. De ellos, 164 pacientes fueron tratados como pacientes hospitalizados y 43 fueron tratados como pacientes ambulatorios. De estos, 5 mostraron resistencia a la rifampicina. Estos casos de MDR fueron remitidos a los Centros de Iniciación Terapéutica para tratamiento de segunda línea. Entre los pacientes tratados en la clínica OPD, 30 fueron seguidos hasta la clínica de TB del hospital.

La detección de TB de rutina en St. Luke Catholic Hospital se basa en la vía iniciada por el paciente con la evaluación de signos y síntomas que sugieren TB. Los posibles casos de TB se identifican a través de una visita clínica que puede incluir una evaluación de rayos X de tórax. Cuando se realizan, las imágenes de rayos X de tórax son evaluadas por médicos de turno en formato digital.