Aktivní úzký kontakt Vyšetřování tuberkulózy pomocí počítačem podporované detekce a stolice Xpert MTB/RIF mezi lidmi žijícími v Etiopii (CADOOL)

Navzdory tomu, že se jedná o onemocnění, kterému lze předcházet a které lze léčit, infikuje TBC zhruba 25 % světové populace a způsobuje odhadem 1,4 milionu úmrtí mezi HIV negativními lidmi (95% interval nejistoty: 1,3–1,5 milionu) a 187 000 úmrtí (95 % UI: 158). 000-218 000) mezi lidmi žijícími s HIV. Odhaduje se, že 10,6 milionu lidí na celém světě onemocnělo tuberkulózou pouze v roce 2021, což je nárůst z 10,1 milionu případů odhadovaných na rok 2020, čímž se zvrátil dlouhotrvající klesající trend. Tuberkulóza je nemoc chudoby, protože 87 % všech případů TBC bylo registrováno ve 30 zemích s vysokou zátěží, zejména v zemích s nízkými příjmy z regionů WHO v jihovýchodní Asii a Africe. V tomto ohledu je vztah mezi zátěží TBC a běžně používanými indikátory nedostatečného rozvoje dobře stanoven. Mezi široce uznávané determinanty TBC patří hrubý domácí produkt (HDP) a prevalence podvýživy, přičemž samotná podvýživa je zodpovědná za odhadem 2 miliony nových případů TBC v roce 2021. Jak uvádí Světová zdravotnická organizace, bezprostředním důsledkem pandemie COVID-19 byl velký pokles počtu nově hlášených případů tuberkulózy a odhadovaný nárůst případů tuberkulózy rezistentní na rifampicin, což jsou všechny ukazatele, které představují relevantní nevýhodu plnění milníků End TB Milestones 2025. Tyto mezery v diagnostice TBC zahrnují jak lidi, kteří jsou diagnostikováni, ale nejsou hlášeni místním orgánům veřejného zdraví, tak lidi, kteří nejsou diagnostikováni, a proto nevstoupili do péče.

Pro diagnostiku aktivní TBC zůstává zlatým standardem technika hledání mikrobiologických důkazů infekce. To se klasicky provádí mikroskopií stěru ze sputa a tekutou kulturou s testováním citlivosti na léky. Kultivace je zlatým standardem pro diagnostiku, ale její použití je ztíženo tím, že výsledky jsou k dispozici až po 10-21 dnech, a proto v klinickém rozhodování málo nebo vůbec nepomáhá. Od svého schválení směrnicemi WHO v roce 2010 Xpert MTB/RIF (Cepheid, CA, USA), molekulární test, který dokáže detekovat mykobakteriální DNA a genetické polymorfismy spojené s rezistencí na rifampicin, vstoupil do diagnostického zpracování jak s vysokou, tak nízkou hodnotou. příjmové země. Nová verze testu byla schválena WHO v roce 2021, Xpert MTB/RIF Ultra, s citlivostí blížící se citlivosti zaznamenané pro kultivační testy, ale s výhodou, stejně jako jeho předchůdce, vyžaduje méně zdrojů a poskytuje rychlejší výsledky. Spolu s mikrobiologickým testováním si v poslední době získala velkou pozornost detekce radiologických abnormalit pomocí RTG hrudníku a nyní je doporučována jako standardní screeningový test. Podrobnější popis diagnostických výkonů RTG hrudníku a digitálního RTG hrudníku s počítačem podporovanou detekcí je uveden v dalším odstavci tohoto úvodu.

V posledních letech je počítačově podporovaná detekce (CAD) softwarem založeným na umělé inteligenci, který byl vyvinut s cílem nabídnout automatizovanou interpretaci digitálních CXR snímků. Obecně řečeno, CAD programy vytvářejí číselné skóre, které interpretuje změny CXR za účelem kvantifikace pravděpodobnosti TBC. Když je diagnostická přesnost hodnocena proti bakteriologicky potvrzené TBC, citlivost softwaru CAD se pohybuje od 90 % do 92 % a specificita se pohybuje od 23 % do 66 %, čímž je splněna minimální citlivost požadovaná WHO pro screeningový test. Tyto diagnostické výkony byly potvrzeny několika prospektivními studiemi provedenými v zemích s nízkými a středními příjmy (LMIC), systematickými přehledy a jednou metaanalýzou na úrovni pacienta, což vedlo ke schválení CAD technologií současnými konsolidovanými směrnicemi WHO pro screening TBC. jedinců ve věku 15 let nebo starších, kteří patří k vybraným vysoce rizikovým populacím. Mezi komerčně dostupnými softwarovými balíčky CAD patří platforma CAD4TB verze 6 (Delft Imaging Systems, Nizozemsko), vyvinutá pomocí technologií hlubokého učení – typu technologie strojového učení založeného na umělých neuronových sítích – uvolňuje výsledky během několika sekund a byla navržena tak, aby fungovala. u pacientů od 4 let věku. V nedávné studii provedené ve srovnání s mikrobiologickým referenčním standardem Xpert se ukázalo, že CAD4TB v7 má vysokou účinnost a je nákladově efektivní v prostředí s vysokou zátěží, protože je schopen zpracovat 132 snímků za den za cenu méně než 6 USD na osobu. I když je technologie validována pro použití u jedinců ve věku 4 let nebo starších, existuje jen velmi málo údajů o klinické užitečnosti této technologie u dětí. V posledních letech upoutal pozornost Xpert MTB/RIF na vzorcích stolice, protože mykobakterie - obsahující sputum lze spolknout a poté být k dispozici pro molekulární testování. Podobně jako Xpert na vzorcích sputa je Xpert ve stolici schopen detekovat jak přítomnost mykobakteriální DNA, tak mutace spojené s rezistencí na rifampin. Použití Xpert MTB/RIF na vzorcích stolice bylo zavedeno v pokynech WHO pro rok 2020 jako možný počáteční diagnostický test pro děti se známkami a příznaky plicní TBC. Toto doporučení je však založeno na nízké jistotě důkazů. Vzhledem k nedostatku dostupných důkazů nebylo dosud vydáno žádné doporučení o použití přípravku Xpert na vzorcích stolice u dospělé populace.

Etiopie je uvedena mezi 30 zeměmi s vysokou zátěží jak pro TBC, tak pro HIV/TB, přičemž v poslední Global Tuberculosis Report přechází ze seznamu zemí s vysokou zátěží pro multirezistentní nebo rifampicin rezistentní TBC (MDR-RRTB ). Roční výskyt TBC je 132 případů na 100 000 lidí (95% CI 92-178), s poměrem úmrtnosti 15 % a většinu případů lze připsat podvýživě. Výskyt onemocnění a úmrtnost jak u HIV pozitivních, tak u HIV neinfikovaných lidí se snižuje a téměř dosáhla milníku End TBC, tj. 35% snížení úmrtí na TBC ve srovnání s rokem 2015. Protože však narušení služeb TBC související s pandemií ovlivnilo počet nově diagnostikovaných případů TBC, jeho vliv na úmrtnost a celkovou zátěž nemocí se pravděpodobně ještě neprojeví.

Stejně jako ve většině zemí s nízkými zdroji a vysokou zátěží se v Etiopii zřídkakdy provádí kontaktní šetření iniciované poskytovatelem, ačkoli vysledování kontaktů a vyhodnocení všech osob, které byly v kontaktu s aktivním případem TBC, doporučují nejnovější národní směrnice. . Světová zdravotnická organizace nedávno aktualizovala své screeningové směrnice s důrazem na důležitost aktivního, poskytovatelem iniciovaného screeningu rizikové populace, zejména domácností pacientů s indexovou TBC. Epidemiologické údaje o aktivní TBC mezi kontakty v domácnostech jsou omezené, ale pokud jsou hlášeny, míra prevalence je vysoká. Také metaanalýza provedená Gamtesou et al. zjistili, že chování při hledání zdravotní péče v Etiopii je nízké i u pacientů s příznaky a symptomy TBC.

Screening vybraných vysoce rizikových populací iniciovaný poskytovatelem je klíčovou strategií v boji za eradikaci TBC. Podle WHO by tento přístup měl zahrnovat systematickou identifikaci lidí s možnou TBC pomocí testů, vyšetření nebo jiných postupů, které lze rychle aplikovat. V této souvislosti chybí údaje o klinickém dopadu používání CAD technologií v Etiopii. Potřebné jsou také údaje o diagnostických výkonech CAD softwaru a stolice Xpert MTB/RIF u pediatrické populace a dospělé populace.

Studie bude provedena v katolické nemocnici St. Luke, Wolisso, v Etiopii.

Katolická nemocnice sv. Lukáše je doporučující nemocnicí v jihozápadní zóně Shoa v regionu Oromia mezi Addis Abebou a Jimmou, která pokrývá vzdálenost 400 km. Katolická nemocnice sv. Lukáše slouží obyvatelům ze spádové oblasti zhruba 1,4 milionu lidí. Kapacita nemocnice je k dnešnímu dni 208 lůžek, průměrná návštěvnost ambulance je 350 pacientů denně.

Pro rok 2021 bylo v nemocnici St Luke diagnostikováno 207 pacientů s plicní TBC. Z toho bylo 164 pacientů hospitalizováno a 43 bylo léčeno ambulantně. Z nich 5 vykazovalo rezistenci na rifampicin. Tyto případy MDR byly předány do terapeutických iniciačních center pro léčbu druhé linie. Z pacientů léčených na OPD klinice bylo 30 sledováno do nemocniční TB kliniky.

Rutinní screening TBC v Katolické nemocnici sv. Lukáše je založen na pacientem iniciovaném postupu s hodnocením známek a symptomů naznačujících TBC. Možné případy TBC jsou identifikovány prostřednictvím klinické návštěvy, která může zahrnovat rentgenové vyšetření hrudníku. Po provedení jsou rentgenové snímky hrudníku vyhodnocovány službukonajícími lékaři v digitálním formátu.