Actief nauw contactonderzoek naar tuberculose door middel van computerondersteunde detectie en Stool Xpert MTB/RIF onder mensen die in Ethiopië wonen (CADOOL)

Ondanks dat het een te voorkomen en te behandelen ziekte is, infecteert tbc ongeveer 25% van de wereldbevolking en veroorzaakt het naar schatting 1,4 miljoen doden onder hiv-negatieve mensen (95% onzekerheidsinterval: 1,3-1,5 miljoen) en 187.000 doden (95% UI: 158). 000-218 000) onder mensen met hiv. Wereldwijd werden naar schatting 10,6 miljoen mensen alleen in 2021 ziek van tuberculose, een stijging ten opzichte van de 10,1 miljoen gevallen die voor 2020 werden geschat, waarmee een langdurige dalende trend werd omgebogen. Tuberculose is een armoedeziekte, aangezien 87% van alle incidentele gevallen van tuberculose werden geregistreerd in de 30 landen met een hoge ziektelast, voornamelijk landen met lage inkomens uit WHO-regio's in Zuidoost-Azië en Afrika. In dit opzicht is de relatie tussen de tbc-last en veelgebruikte indicatoren van onderontwikkeling goed ingeburgerd. Algemeen erkende tbc-determinanten zijn onder meer het bruto binnenlands product (bbp) en de prevalentie van ondervoeding, waarbij de laatste alleen al verantwoordelijk is voor naar schatting 2 miljoen nieuwe tbc-gevallen in 2021. Zoals gerapporteerd door de Wereldgezondheidsorganisatie, was het onmiddellijke gevolg van de COVID-19-pandemie een grote daling van het aantal nieuw gemelde tbc-gevallen en een geschatte toename van incidentele gevallen van rifampicine-resistente tbc, allemaal indicatoren die een relevant nadeel vormen in het nastreven van de 2025 End TB Milestones. Deze hiaten in de tbc-diagnose omvatten zowel mensen die wel zijn gediagnosticeerd maar niet zijn gemeld bij de lokale volksgezondheidsautoriteiten, als mensen die niet zijn gediagnosticeerd en dus niet in zorg zijn opgenomen.

Voor de diagnose van actieve tuberculose blijft de gouden standaardtechniek zoeken naar microbiologisch bewijs van infectie. Dit wordt klassiek gedaan door sputumuitstrijkmicroscopie en vloeistofkweek met testen op gevoeligheid voor geneesmiddelen. Cultuur is de gouden standaard voor de diagnose, maar het gebruik ervan wordt belemmerd door het feit dat de resultaten pas na 10-21 dagen beschikbaar zijn en dus niet of nauwelijks helpen bij de klinische besluitvorming. Sinds de goedkeuring door de WHO-richtlijnen in 2010, is Xpert MTB/RIF (Cepheid, CA, VS), een moleculaire test die mycobacterieel DNA en genetische polymorfismen geassocieerd met rifampicineresistentie kan detecteren, diagnostisch onderzocht in zowel hoog- als laag- inkomen landen. Een nieuwe versie van de test is goedgekeurd door de WHO in 2021, Xpert MTB/RIF Ultra, met een gevoeligheid die in de buurt komt van die van kweekassays, maar met het voordeel, net als zijn voorganger, dat er minder middelen nodig zijn en snellere resultaten worden geleverd. Naast microbiologisch onderzoek heeft het opsporen van radiologische afwijkingen door middel van röntgenfoto's van de borst de laatste tijd veel aandacht gekregen en wordt het nu aanbevolen als de standaard screeningstest. Een meer gedetailleerde beschrijving van de diagnostische prestaties van thoraxfoto's en digitale thoraxfoto's met computerondersteunde detectie vindt u in de volgende paragraaf van deze inleiding.

De afgelopen jaren is computerondersteunde detectie (CAD) software op basis van kunstmatige intelligentie die is ontwikkeld met als doel geautomatiseerde interpretatie van digitale CXR-beelden te bieden. In grote lijnen produceren CAD-programma's een numerieke score die CXR-veranderingen interpreteert om de kans op tuberculose te kwantificeren. Wanneer diagnostische nauwkeurigheid wordt beoordeeld aan de hand van bacteriologisch bevestigde tbc, varieert de gevoeligheid van de CAD-software van 90% tot 92% en de specificiteit van 23% tot 66%, waarmee wordt voldaan aan de minimale gevoeligheid die door de WHO wordt vereist voor een screeningstest. Deze diagnostische prestaties werden bevestigd door verschillende prospectieve onderzoeken uitgevoerd in lage- en middeninkomenslanden (LMIC), systematische reviews en één meta-analyse op patiëntniveau, wat leidde tot de goedkeuring van CAD-technologieën door de huidige geconsolideerde tbc-richtlijnen van de WHO voor de screening van personen van 15 jaar of ouder die behoren tot geselecteerde risicopopulaties. Van de CAD-softwarepakketten die in de handel verkrijgbaar zijn, geeft CAD4TB-platform versie 6 (Delft Imaging Systems, Nederland), ontwikkeld met behulp van deep-learning-technologieën - een type machine learning-technologie gebaseerd op kunstmatige neurale netwerken - resultaten vrij in enkele seconden en is ontworpen om te werken bij patiënten vanaf 4 jaar. In een recent uitgevoerd onderzoek is aangetoond dat CAD4TB v7, in vergelijking met een microbiologische Xpert-referentiestandaard, zowel zeer efficiënt als kosteneffectief is in omgevingen met veel belasting, omdat het in staat is om 132 beelden per dag te verwerken voor minder dan 6 USD per persoon. Zelfs als de technologie is gevalideerd voor gebruik bij personen van 4 jaar of ouder, zijn er zeer weinig gegevens over de klinische bruikbaarheid van deze technologie bij kinderen. - met sputum kan worden ingeslikt en dan beschikbaar zijn voor moleculair onderzoek. Net als Xpert op sputummonsters, kan ontlasting Xpert zowel de aanwezigheid van mycobacterieel DNA als mutaties geassocieerd met rifampicineresistentie detecteren. Het gebruik van Xpert MTB/RIF op ontlastingsmonsters is in de WHO-richtlijnen van 2020 geïntroduceerd als een mogelijke eerste diagnostische test voor kinderen met tekenen en symptomen van longtuberculose. Deze aanbeveling is echter gebaseerd op een lage bewijszekerheid. Wegens gebrek aan beschikbaar bewijs is er tot nu toe geen aanbeveling gedaan over het gebruik van Xpert op ontlastingsmonsters bij de volwassen populatie.

Ethiopië staat op de lijst van de 30 zwaar belaste landen voor zowel tbc als hiv/tbc en stapt in het laatste Global Tuberculosis Report af van de lijst van landen met een hoge last voor multiresistente of rifampicine-resistente tbc (MDR-RRTB). ). De jaarlijkse incidentie van tuberculose is 132 gevallen per 100.000 mensen (95% BI 92-178), met een sterftecijfer van 15% en de meeste gevallen zijn toe te schrijven aan ondervoeding. De ziekte-incidentie en mortaliteit, zowel bij hiv-positieve als bij niet-hiv-geïnfecteerde mensen, neemt af en bereikt bijna de End TB-mijlpaal van een vermindering van 35% in tbc-sterfgevallen in vergelijking met 2015. Aangezien de pandemiegerelateerde verstoring van de tbc-diensten het aantal nieuw gediagnosticeerde tbc-gevallen echter heeft beïnvloed, is de invloed ervan op de mortaliteit en de algehele ziektelast waarschijnlijk nog niet duidelijk.

Zoals in de meeste landen met weinig middelen en hoge lasten, wordt in Ethiopië zelden een door de provider geïnitieerd contactonderzoek uitgevoerd, hoewel het opsporen van contacten en het evalueren van alle personen die in contact zijn geweest met een actief geval van tbc wordt aanbevolen door de nieuwste nationale richtlijnen . De Wereldgezondheidsorganisatie heeft onlangs haar richtlijnen voor screening bijgewerkt, waarbij de nadruk werd gelegd op het belang van actieve, door de zorgverlener geïnitieerde screening van risicopopulaties, met name huishoudens van patiënten met indextbc. Epidemiologische gegevens over actieve tuberculose onder gezinscontacten zijn beperkt, maar de gerapporteerde prevalentiecijfers zijn hoog . Ook een meta-analyse uitgevoerd door Gamtesa et al. ontdekte dat het zoekgedrag naar gezondheidszorg in Ethiopië laag is, zelfs bij patiënten met tekenen en symptomen van tbc.

Door de provider geïnitieerde screening van geselecteerde populaties met een hoog risico is een sleutelstrategie in de strijd voor de uitroeiing van tbc. Volgens de WHO zou deze aanpak moeten inhouden dat mensen met een mogelijke tbc-ziekte systematisch worden geïdentificeerd met tests, onderzoeken of andere procedures die snel kunnen worden toegepast. In dit verband ontbreken gegevens over de klinische impact van het gebruik van CAD-technologieën in Ethiopië. Ook zijn gegevens nodig over de diagnostische prestaties van respectievelijk CAD-software en ontlasting Xpert MTB/RIF bij de pediatrische populatie en de volwassen populatie.

De studie zal worden uitgevoerd in het St. Luke Catholic Hospital, Wolisso, in Ethiopië.

St. Luke Catholic Hospital is het verwijzingsziekenhuis in de Southwest Shoa-zone, Oromia Region, tussen Addis Ababa en Jimma over een afstand van 400 km. St. Luke Catholic Hospital bedient een bevolking uit een verzorgingsgebied van ongeveer 1,4 miljoen mensen. Vanaf vandaag is de capaciteit van het ziekenhuisbed 208, terwijl de gemiddelde bezoeken aan de polikliniek 350 patiënten per dag zijn.

Voor het jaar 2021 werd in het St. Luke Hospital bij 207 patiënten longtuberculose vastgesteld. Daarvan werden 164 patiënten intramuraal behandeld en 43 poliklinisch. Hiervan vertoonden er 5 Rifampicine-resistentie. Deze MDR-gevallen werden doorverwezen naar de Therapeutic Initiating Centres voor tweedelijnsbehandeling. Van de patiënten die in de OPD-kliniek werden behandeld, werden er 30 gevolgd naar de tbc-kliniek van het ziekenhuis.

Routinematige tbc-screening in het St. Luke Catholic Hospital is gebaseerd op een door de patiënt geïnitieerd pad met beoordeling van tekenen en symptomen die wijzen op tbc. Mogelijke tbc-gevallen worden geïdentificeerd door middel van een klinisch bezoek, waarbij mogelijk een röntgenfoto van de borstkas wordt gemaakt. Wanneer uitgevoerd, worden thoraxfoto's geëvalueerd door dienstdoende clinici in digitaal formaat.