Investigação ativa de contato próximo da tuberculose por meio de detecção assistida por computador e fezes Xpert MTB/RIF entre pessoas que vivem na Etiópia (CADOOL)

Apesar de ser uma doença evitável e tratável, a tuberculose infecta cerca de 25% da população mundial, causando cerca de 1,4 milhão de mortes entre pessoas HIV negativas (intervalo de incerteza de 95%: 1,3-1,5 milhões) e 187.000 mortes (95% IU: 158 000-218 000) entre pessoas vivendo com HIV. Globalmente, estima-se que 10,6 milhões de pessoas adoeceram com tuberculose apenas em 2021, um aumento em relação aos 10,1 milhões de casos estimados para 2020, revertendo assim uma tendência decrescente de longa data. A tuberculose é uma doença da pobreza, pois 87% de todos os casos incidentes de tuberculose foram registrados nos 30 países de alta carga, principalmente países de baixa renda das regiões da OMS no Sudeste Asiático e na África. A esse respeito, a relação entre a carga de TB e os indicadores de subdesenvolvimento comumente usados ​​está bem estabelecida. Os determinantes amplamente reconhecidos da tuberculose incluem o produto interno bruto (PIB) e a prevalência de desnutrição, sendo esta última responsável por cerca de 2 milhões de novos casos de tuberculose em 2021. Conforme relatado pela Organização Mundial da Saúde, a consequência imediata da pandemia de COVID-19 foi uma grande queda no número de novos casos de tuberculose notificados e um aumento estimado de casos incidentes de tuberculose resistente à rifampicina, todos indicadores que representam uma desvantagem relevante na a busca dos marcos do Fim da TB de 2025. Essas lacunas no diagnóstico de TB incluem tanto pessoas diagnosticadas, mas não relatadas às autoridades locais de saúde pública, quanto pessoas que não foram diagnosticadas e, portanto, não foram atendidas.

Para o diagnóstico de TB ativa, a técnica padrão-ouro permanece buscando evidências microbiológicas de infecção. Isso é feito classicamente por baciloscopia de escarro e cultura líquida com teste de sensibilidade a drogas. A cultura é o padrão-ouro para o diagnóstico, mas seu uso é dificultado pelo fato de os resultados só estarem disponíveis após 10-21 dias e, portanto, de pouca ou nenhuma ajuda na tomada de decisão clínica. Desde a sua aprovação pelas diretrizes da OMS em 2010, o Xpert MTB/RIF (Cepheid, CA, EUA), um teste molecular que pode detectar DNA micobacteriano e polimorfismos genéticos associados à resistência à rifampicina, entrou em investigação diagnóstica em pacientes de alto e baixo países de renda. Uma nova versão do teste foi aprovada pela OMS em 2021, o Xpert MTB/RIF Ultra, com sensibilidade próxima à registrada para ensaios de cultura, mas com a vantagem, como seu antecessor, de exigir menos recursos e entregar resultados mais rápidos. Juntamente com os testes microbiológicos, a detecção de anormalidades radiológicas por meio de radiografia de tórax recentemente ganhou muita atenção e agora é recomendada como teste de triagem padrão. Uma descrição mais detalhada dos desempenhos diagnósticos da radiografia de tórax e da radiografia de tórax digital com detecção assistida por computador é fornecida no próximo parágrafo desta introdução.

Nos últimos anos, a detecção auxiliada por computador (CAD) são softwares baseados em inteligência artificial que foram desenvolvidos com o objetivo de oferecer interpretação automatizada de imagens digitais de RXC. Em termos gerais, os programas de CAD produzem uma pontuação numérica que interpreta as alterações da RX para quantificar a probabilidade de TB. Quando a precisão diagnóstica é avaliada contra TB confirmada bacteriologicamente, a sensibilidade do software CAD varia de 90% a 92% e a especificidade varia de 23% a 66%, cumprindo assim a sensibilidade mínima exigida pela OMS para um teste de triagem. Esses desempenhos diagnósticos foram confirmados por vários estudos prospectivos conduzidos em países de baixa e média renda (LMIC), revisões sistemáticas e uma metanálise em nível de paciente, levando assim ao endosso de tecnologias CAD pelas atuais diretrizes consolidadas de TB da OMS para triagem de indivíduos com 15 anos ou mais pertencentes a populações selecionadas de alto risco. Entre os pacotes de software CAD disponíveis comercialmente, a plataforma CAD4TB versão 6 (Delft Imaging Systems, Holanda), desenvolvida com tecnologias de deep-learning - um tipo de tecnologia de aprendizado de máquina baseado em redes neurais artificiais - libera resultados em poucos segundos e foi projetada para funcionar em pacientes a partir dos 4 anos de idade. Em um estudo recente realizado, quando comparado a um padrão microbiológico de referência Xpert, o CAD4TB v7 demonstrou ter alta eficiência e custo-benefício em ambientes de alta carga, sendo capaz de processar 132 imagens por dia ao custo de menos de 6 USD por pessoa. Mesmo que a tecnologia seja validada para uso em indivíduos com 4 anos de idade ou mais, existem poucos dados sobre a utilidade clínica dessa tecnologia em crianças. - contendo escarro pode ser engolido e, em seguida, estar disponível para testes moleculares. Da mesma forma que o Xpert em amostras de escarro, o Fezes Xpert é capaz de detectar a presença de DNA micobacteriano e mutações associadas à resistência à rifampicina. O uso do Xpert MTB/RIF em amostras de fezes foi introduzido nas diretrizes da OMS de 2020 como um possível teste de diagnóstico inicial para crianças com sinais e sintomas de TB pulmonar. No entanto, esta recomendação é baseada na baixa certeza da evidência. Devido à falta de evidências disponíveis, nenhuma recomendação foi emitida até o momento sobre o uso do Xpert em amostras de fezes na população adulta.

A Etiópia está listada entre os 30 países com alta carga tanto para TB quanto para HIV/TB, saindo, no último Relatório Global de Tuberculose, da lista de países com alta carga para TB multirresistente ou resistente a rifampicina (MDR-RRTB ). A incidência anual de TB é de 132 casos por 100.000 pessoas (IC 95% 92-178), com uma taxa de letalidade de 15% e a maioria dos casos atribuíveis à desnutrição. A incidência da doença e a mortalidade, tanto em pessoas HIV positivas quanto em pessoas não infectadas pelo HIV, estão diminuindo, quase atingindo o marco do fim da tuberculose de uma redução de 35% nas mortes por tuberculose em comparação com 2015. No entanto, uma vez que a interrupção relacionada à pandemia nos serviços de TB afetou o número de novos casos de TB diagnosticados, é provável que sua influência na mortalidade e na carga geral da doença ainda não seja vista.

Como na maioria dos países com poucos recursos e alta carga, a investigação de contato iniciada pelo provedor raramente é realizada na Etiópia, embora o rastreamento de contato e a avaliação de todas as pessoas que estiveram em contato com um caso ativo de TB sejam recomendados pelas últimas Diretrizes Nacionais . A Organização Mundial da Saúde atualizou recentemente suas diretrizes de triagem, enfatizando a importância da triagem ativa iniciada pelo provedor de populações em risco, especialmente famílias de pacientes com TB. Dados epidemiológicos sobre TB ativa entre contatos domiciliares são limitados, mas, quando relatados, as taxas de prevalência são altas. Além disso, uma metanálise realizada por Gamtesa et al. descobriram que o comportamento de procura de cuidados de saúde na Etiópia é baixo, mesmo em pacientes com sinais e sintomas de tuberculose.

A triagem iniciada pelo provedor de populações selecionadas de alto risco é uma estratégia fundamental na luta pela erradicação da TB. Segundo a OMS, essa abordagem deve envolver a identificação sistemática de pessoas com possível tuberculose com testes, exames ou outros procedimentos que possam ser aplicados rapidamente. Nesse contexto, faltam dados sobre o impacto clínico do uso de tecnologias CAD na Etiópia. Além disso, são necessários dados sobre o desempenho diagnóstico de, respectivamente, software CAD e fezes Xpert MTB/RIF na população pediátrica e na população adulta.

O estudo será realizado no St. Luke Catholic Hospital, em Wolisso, na Etiópia.

O St. Luke Catholic Hospital é o hospital de referência na zona de Southwest Shoa, na região de Oromia, entre Addis Abeba e Jimma, cobrindo uma distância de 400 km. O St. Luke Catholic Hospital atende uma população de uma área de captação de aproximadamente 1,4 milhão de pessoas. Atualmente, a capacidade de leitos do hospital é de 208, enquanto a média de atendimentos ambulatoriais é de 350 pacientes por dia .

Para o ano de 2021, no Hospital São Lucas, 207 pacientes foram diagnosticados com tuberculose pulmonar. Desses, 164 pacientes foram tratados como pacientes internados e 43 foram tratados como pacientes ambulatoriais. Destes, 5 apresentaram resistência à Rifampicina. Esses casos de MDR foram encaminhados aos Centros de Iniciação Terapêutica para tratamento de segunda linha. Entre os pacientes tratados na clínica de OPD, 30 foram acompanhados na clínica de TB do hospital.

A triagem de rotina da TB no St. Luke Catholic Hospital baseia-se no procedimento iniciado pelo paciente com avaliação de sinais e sintomas sugestivos de TB. Possíveis casos de TB são identificados por meio de uma visita clínica que pode incluir avaliação de radiografia de tórax. Quando realizadas, as imagens de radiografia de tórax são avaliadas pelos plantonistas em formato digital.