Säkerhetsplanering och kognitiv beteendeterapi för att förebygga självmord hos ungdomar i Moçambique

Mer än 75 % av självmordsdöden inträffar i låg- och medelinkomstländer (LMIC) och nästan 90 % av ungdomar som dör av självmord bor i LMIC. Globalt sett är självmord den fjärde vanligaste dödsorsaken för ungdomar och unga vuxna i åldern 15-29. Den afrikanska WHO-regionen har de högsta åldersstandardiserade självmordstalen i världen, med länder som Moçambique som har nästan tre gånger det globala genomsnittet. Sex av de tio bästa länderna efter självmordsfrekvens i världen finns i den afrikanska regionen. Trots detta finns det få eller inga evidensbaserade självmordsförebyggande paket för ungdomar utvecklade för och testade i afrikanska sammanhang. Detta är ett akut behov av att värna om ungdomars och unga vuxnas välbefinnande.

Data från utredningsteamet tyder på att 15-25 % av gymnasieeleverna i Moçambique upplever nuvarande självmordstankar (SI), ~40 % av de med idéer har den senaste månaden suicidalt beteende (SB), och 9 % har haft ett livsvarigt självmord försök. Ungefär 50 % av ungdomar som uttrycker SI eller SB uttrycker också kliniskt signifikanta symtom på depression, ångest och/eller PTSD. För att ta itu med detta problem bygger det föreslagna arbetet på innovationer inom området och ett decennier långt partnerskap mellan University of Washington och regeringspartners i Moçambique. För det första, medan Suicide Safety Planning Intervention (SPI) har bevis i höginkomstsammanhang, har utredarna genomfört vad utredarna anser vara den första piloten av SPI bland ungdomar 12-19 i den afrikanska regionen och funnit det möjligt för leverans av icke -specialister och accepteras av ungdomar. För det andra anpassade och visade utredningsgruppen genomförbarheten, acceptansen och den initiala effektiviteten av Common Elements Treatment Approach (CETA), en transdiagnostisk KBT-baserad terapi som levereras av icke-specialister i Moçambique. För unga vuxna i åldern 18-24 visades CETA minska depressiva symtom med 80 % och minska självmordstankar från 20 % till <3 % vid besök fem. Resultaten av detta arbete har lett till den nationella uppskalningen av CETA i hiv/aids-miljöer i Moçambique. Utredarna tror att dessa två evidensbaserade metoder, båda med påvisad genomförbarhet i Moçambique, har potential att vara kraftfulla interventioner för att förhindra självmordsbeteende hos ungdomar. Ändå fann en färsk metaanalys lägre samsjuklighet av psykiatriska störningar och självmordsbeteende i LMIC (~50%) jämfört med höginkomstländer (~90%). Därför är det möjligt att tillämpning av CETA för att åtgärda psykiatriska symtom kanske inte leder till signifikant minskning av suicidbeteende utöver SPI enbart. Av dessa skäl föreslår utredarna att testa både SPI enbart och integreringen av SPI i CETA – anpassat för att förebygga suicid hos ungdomar – för att skapa en transdiagnostisk KBT-intervention för självmord (TCBT-S) levererad av icke-specialister i moçambikiska gymnasieskolor. På grund av begränsade resurser för mental hälsa i den afrikanska regionen vill utredarna testa om de potentiella effektivitetsvinsterna med det mer resursintensiva TCBT-S motiverar dess uppskalning jämfört med den korta SPI-interventionen. Denna studie kommer också att generera bevis på kostnader, implementeringsbestämningsfaktorer och potentiella mekanismer för interventionseffekter för att optimera interventionskomponenter och implementeringsstrategier för framtida uppskalning, om de är effektiva. De specifika målen är att:

Specifikt mål 1: Testa effektiviteten av SPI och TCBT-S för att minska suicidala beteenden, jämfört med Enhanced Usual Care (EUC). Med hjälp av en trearmad parallell kluster RCT kommer utredarna att randomisera 7 gymnasieskolor vardera till EUC, SPI och TCBT-S (totalt 21 skolor) för att utvärdera effekter på självmordsbeteenden (primärt) och självmordstankar/depressiva symtom (sekundära). EUC kommer att involvera screening och aktiv remiss till statliga ungdomsvänliga mentalvårdsprogram. Explorativa analyser kommer att undersöka mekanismer för interventionseffekter.

Specifikt mål 2: Bedöm implementeringsresultat och bestämningsfaktorer (barriärer/facilitatorer) för implementering av EUC, SPI och TCBT-S med hjälp av RE-AIMs utvärderingsram. RE-AIM-domäner kommer att fyllas i separat och jämföras mellan olika armar. Utredarna kommer att genomföra en sekventiell kvantitativ till kvalitativ förklaringsanalys - organiserad kring det konsoliderade ramverket för implementeringsforskning - bland individer och kluster med högsta/lägsta effektivitet/implementeringsresultat för att utforska bestämningsfaktorer för implementering.

Specifikt mål 3: Uppskatta kostnaden och kostnadseffektiviteten för SPI och TCBT-S, jämfört med EUC. Utredarna kommer att utföra mikrokostnads- och tids- och rörelseobservationer separat för varje studiearm för att uppskatta inkrementella kostnader för att implementera varje intervention. Utredarna kommer att konstruera en Markov-modell parametriserad med kostnads- och försöksresultat för att projektera budgetpåverkan och kostnadseffektivitet för uppskalning till provins- och nationell nivå.

Detta förslag är innovativt eftersom det är ett av de första som noggrant testar insatser för att förebygga självmord bland afrikanska tonåringar. Som svar på NOSI for Youth Suicide in LMICs (NOT-MH-21-090), föreslår detta projekt att testa "förebyggande strategier för att minska självmordsrisk och främja motståndskraft bland ungdomar i åldern 10-24 år i LMICs". Specifikt, denna studie "integrerar självmordsförebyggande strategier inom befintliga plattformar på samhällsnivå som skol-/universitetsbaserade program" och inkluderar analyser för att "avgöra hur man kan förbättra trogen implementering och ekonomisk utvärdering av suicidförebyggande program för ungdomar". Om de är effektiva har SPI eller TCBT-S en stor potential att snabbt skalas upp för att skydda ungdomars mentala hälsa i Moçambique och andra liknande LMICs.