Randomiserad kontrollerad studie av ett intensivt omfattande afasiprogram för personer med poststroke afasi (RCT of an ICAP)

BAKGRUND OCH MOTIVATION Varför behövs denna forskning nu? Afasi är ett plågsamt och alltmer utbrett tillstånd. Afasi är en förvärvad språkstörning som ofta kvarstår som ett livslångt tillstånd efter en hjärnskada. En stroke är den absolut vanligaste orsaken, där en tredjedel av de som överlever stroke upplever afasi.

I en studie av över 66 000 personer som är beroende av andras vård, bedömdes afasi som värre än 75 tillstånd förknippade med dålig livskvalitet, inklusive cancer, demens, tetraplegi och motorneuronsjukdom [1].

Stroke Association uppskattar att 350 000 personer har post-stroke afasi i Storbritannien, och detta antal kommer att öka avsevärt. Även om nya fall av stroke i höginkomstländer minskar med cirka 1 % per år över alla åldersgrupper [2], innebär de åldrande befolkningarna i dessa länder att antalet personer som lever med stroke kommer att fördubblas till 2035. Förekomsten av PWA kommer därmed att öka trots den lägre incidensen av stroke.

Medan akut strokevård har förändrats genom användningen av trombolys och trombektomi för att minska funktionsnedsättning, är det för närvarande endast 10 % av personerna som kan få trombolys och 2 % som kan få trombektomi i Storbritannien [3]. Samtidigt kommer antalet personer som överlever stroke med livsförändrande språkstörningar att öka under minst de kommande 30 åren [4].

Effektiv tal- och språkåterhämtning har en allt viktigare roll att spela vid en tidpunkt då antalet PWA ökar och får allt färre resurser.

Afasi påverkar inte bara PWA negativt utan alla i deras sociala krets, främst för att det minskar en persons förmåga att knyta an till andra. Afasi har särskilt negativa effekter på familjemedlemmar och nära och kära, som ofta blir de facto vårdgivare för PWA [5]. Ändå får vårdgivare ännu mindre stöd i att hantera dessa effekter än PWA, vilket får dem att känna sig emotionellt ångestfyllda, fångade, överbelastade, oförmögna att arbeta och "utmattade" [6].

Nuvarande tal- och språkterapiapproacher är effektiva, men PWA får fortfarande kraftigt underdosering. Den goda nyheten är att PWA kan göra betydande framsteg i sina kommunikativa förmågor även år efter en stroke. Kritiskt är dock att sådana framsteg kräver många timmars vägledd träning. Tyvärr fortsätter PWA att få endast 4 timmar tal- och språkterapi (SLT) som in-patienter (3) och 8 SLT-sessioner i samhället [7], vilket motsvarar ungefär 10 % av den dos som behövs för att göra meningsfulla förbättringar i deras kommunikativa förmågor [8, 9].

Denna kritiska underdosering kvarstår trots att NICE nyligen ändrat sina riktlinjer för att kräva en ökning av timmar och intensitet i talterapi för PWA [10] och trots att de nationella kliniska riktlinjerna för stroke nu rekommenderar att talterapi erbjuds så länge PWA fortsätter att dra nytta [11].

Bevis från metaanalyser av interventionsstudier på PWA bekräftar vikten av tillräcklig terapidos för att uppnå kliniskt meningsfull förändring: Bhogals banbrytande metaanalys föreslog 100 timmar [8]; den senaste Cochrane-översikten föreslår 60-208 timmar [12]; och de senaste bevisen från RELEASE-projektet indikerar att 3-5 dagar terapi per vecka leder till de största framstegen i övergripande språk och funktionell kommunikation [9].

Med tanke på dessa bevis är utmaningen hur man ska leverera tillräckligt höga doser av kontakt med expertcoacher (terapeuter) för att göra skillnad för PWA. Även om bevis från vissa afasistudier stöder teoretiska påståenden att sprida ut terapi kan vara fördelaktigt [13], har ekonomiska faktorer drivit en ökning av intensiva program (ICAPs) som ett sätt att ge stora doser över korta tidsramar. Detta beror i huvudsak på att terapi-team som arbetar på enstaka platser är mer effektiva än peripatetiska solo-terapeuter.

Syftet med ICAPs är att producera ett stegförändring i språkfunktion som är tillräcklig för att möjliggöra för PWA att engagera sig mer effektivt med andra och att fortsätta att upprätthålla och till och med öka eventuella ICAP-relaterade vinster i kommunikation.

Det minsta antalet kontaktimmar för att en tjänst ska betraktas som en ICAP är 3 timmar om dagen i två veckor [14], dvs. >30 timmar totalt, vilket är långt mer än de flesta samhällsbaserade PWA någonsin får [15]. Hittills har 9 ICAPs som har behandlat 10 eller fler PWA publicerat sina resultat, där var och en använt en före-efter-analys med en mängd standardiserade utfallsmått. Tabell 1 (nedan) sammanfattar de viktigaste attributen för dessa ICAPs, inklusive effektstorlekar på funktionsnedsättning och funktionsbaserade utfallsmått. Sammanfattningsvis har de flesta visat medelstora till stora effekter på nyckelspråkfunktionsnedsättning och funktionella utfallsmått [16, 17].

Afatiska stroke påverkar många aspekter av människors liv; denna ICAP kommer att rikta in sig på de 4 viktigaste. Post-stroke afasi har flera negativa effekter. Jämfört med åldersmatchade kontroller och personer med vänsterhemisfärstroke men ingen afasi, har personer med bestående afasi orsakad av stroke en högre incidens av associerade icke-språkliga kognitiva funktionsnedsättningar [18]. Dessa primära funktionsnedsättningar (skuggade i blått i figur 1) har sekundära effekter (skuggade i orange), inklusive social isolering [19] och lågt humör, med depression som drabbar 43-70 % av PWA [20]. Faktum är att PWA är 7 gånger mer benägna att lida av depression än personer som har haft stroke men ingen afasi [21]. Tillsammans har dessa primära och sekundära effekter ringpåverkan med negativa effekter på PWA:s livskvalitet [22]. Vår ICAP-modell kommer att rikta in sig på alla 4 effekter genom specifika interventioner som levereras av utbildade terapeuter (avbildade i fig 1 av gröna personikoner). Det ultimata syftet med dessa interventioner är att göra meningsfulla förbättringar i livskvaliteten för PWA och deras vårdgivare. Detta mål återspeglar de deklarerade prioriteringarna för PWA och deras familjemedlemmar [23].

Vårdgivare räknas också! ICAP kommer specifikt att rikta in sig på vårdgivare till PWA. Över hälften av alla PWA är beroende av stöd från vårdgivare för vardagliga aktiviteter och emotionell hälsa. De flesta vårdgivare är makar, familjemedlemmar eller andra nära kontakter till PWA. Att vårda PWA är starkt förknippat med emotionell ångest och känsla av överbelastning.

Vårdgivare har lite tid att anpassa sig till att deras nära och kära förlorar sin för-stroke-identitet och de förändringar i roller som uppstår från beroende. Negativa utfall är vanliga bland vårdgivare under de första månaderna efter strokeinsjuknande och tenderar att kvarstå i månader och till och med år. Depressionsfrekvenser på 11-42 % har rapporterats bland vårdgivare [24]. Depression, stress, dålig familjefunktion och andra vårdgivarrelaterade faktorer korrelerar också med negativa utfall för strokeöverlevare, inklusive deras frekvenser av funktionell återhämtning och stress [25].

"Det känns som om majoriteten av ansvaret för återhämtning faller på mig." (Förälder till år 2 Queen Square ICAP-deltagare)

Vad är ICAPs och varför kan de vara effektiva? ICAPs erbjuder hög dos och hög intensitet ansikte-mot-ansikte-terapi till PWA och deras vårdgivare. Internationellt accepterade riktlinjer definierar de minsta måtten som utgör adekvata ICAP-tjänster, inklusive den minsta dosen (30 timmar) och intensiteten (3 timmar per dag) av afasibehandling. Denna terapi bör levereras i gruppsammanhang så att PWA kan lära av varandra [26]. Eftersom ICAPs är komplexa interventioner som riktar in sig på de tre huvudområdena i WHO:s International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), är de nödvändigtvis holistiska. Och eftersom de involverar vårdgivare är de också systemiska. Trots sådan komplexitet kan ICAPs enkelt förstås som att ge terapeuter den tid och det utrymme som behövs för att leverera effektiva doser av interventioner de redan är utbildade att utföra.

MÅL OCH UTFALLSMÅTT/ENDPUNKTER Syften

Vi kommer att adressera 3 viktiga luckor i det nuvarande evidensunderlaget som behöver lösas innan bredare implementering av ICAPs kan fortskrida:

1. Vi kommer att genomföra den första RCT:en någonsin av en ICAP för att testa om de kliniska effektstorlekarna är lika stora som observationsstudier har rapporterat. Om ICAPs ska implementeras i NHS behöver vi demonstrera vad de sanna effektstorlekarna är genom att jämföra ICAP med ett matchat urval av PWA som genomgår standardvård (som återspeglar nuvarande praxis).
2. Vi kommer att utföra sekundära analyser för att se om två nyckelpWA-variabler signifikant påverkar huvudresultatet: 1) ålder på PWA och 2) tid-sedan-stroke. Detta kommer att hjälpa till att personalisera ICAP-tillhandahållande om någon eller båda variablerna visar sig vara viktiga modulerare av terapeffekter.
3. Genom att använda en högupplöst MR-hjärnskanning före terapi kommer vi att ge en mekanistisk förklaring av effekterna av ICAP på PWA:s talproduktion och talförståelsevinster. Detta kommer att möjliggöra framtida stratifiering av PWA baserat på hjärnavbildning.

Kliniska mål

1. Att testa om en ICAP producerar en kliniskt meningsfull förbättring i PWA:s språkfunktionsnedsättning, kommunikativ förmåga, humör och livskvalitet jämfört med standardvård.
2. Att mäta kvantitet och typer av intervention som PWA får i samhället (båda grupperna).
3. Att undersöka om ålder och tid-sedan-stroke är signifikanta faktorer för att bestämma PWA:s respons på en ICAP.

Mekanistiska mål

1. Att testa om individuella responser på ICAP-behandling är förutsägbara, dvs. om vi bäst kan förutsäga individuella utfall baserat på en persons baslinjebeteende och MR-hjärnskanning.
2. Att testa om ICAP-drivna förbättringar i språkproduktion och förståelse bland individuella PWA beror på intaktheten av olika hjärnområden.

3.1 Primära mål

Kliniska (nyckelkvantitativa hypoteser testade med mellangruppsjämförelser):

Jämfört med standardvård, resulterar en ICAP-intervention i statistiskt signifikanta och kliniskt meningsfulla förbättringar för PWA vid 4 månader i följande nyckeldoman?

a. Livskvalitet, mätt med Stroke and Aphasia Quality of Life Scale-39 [27]

Mekanistiska (att uppnås genom att kombinera hjärnavbildningsdata och beteendedata från PWA randomiserade till ICAP):

Kan vi förutsäga individuella responser av PWA på ICAP-terapi baserat på deras baslinjebeteende och strukturell MR-hjärnskanning?

Sekundära mål Kliniska

1. Jämfört med standardvård, resulterar en ICAP-intervention i statistiskt signifikanta och kliniskt meningsfulla förbättringar för PWA vid 4 månader i följande nyckeldomäner?

   1. Språkfunktionsnedsättning, mätt med Comprehensive Aphasia Test [28]
   2. Kommunikation, mätt med vårdgivarbedömd Communicative Effectiveness Index [29]
   3. Självförtroende, mätt med Communication Confidence Rating Scale for Aphasia [30]
   4. Humör, mätt med Stroke Aphasic Depression Questionnaire [31]
   5. Vårdgivarbörda, mätt med Adult Carers Quality Of Life Questionnaire [32]

2. Påverkar tid-sedan-stroke eller ålder signifikant ICAP-inducerade effekter på något av de ovan nämnda utfallsmåtten?

   Mekanistiska

3. Beror ICAP-drivna förbättringar i språkproduktion och förståelse på skada på/intakthet av olika hjärnområden? Vi kommer att testa om:

   1. Förbättringar i förståelsefärdigheter är signifikant större när cerebellum, supramarginal gyrus och superior temporal cortex är bevarade. Alla 3 regioner är kända för att spela en roll i receptivt språk [33, 34], och skada i dessa områden korrelerade också starkt med de vinster patienter gjorde i sina receptiva språkfärdigheter under Queen Square ICAP (Fig 5).
   2. Förbättringar i talproduktion är signifikant större när Rolandic operculum, middle frontal gyrus och cingulum är skonade. Rolandic operculum är välkänt för att spela en roll i normal talproduktion [35]. Även om middle frontal gyrus och cingulum är mindre uppenbart framträdande i tal [36], kan deras förstörelse störa bredare sensorimotoriska integrationsfunktioner, vilket i sin tur hindrar patienters förmåga att reagera på ICAP-behandlingar.
   3. Anmärkningsvärt är att regionerna för att förutsäga förbättring i språkförståelse alla är involverade i samma funktion i den premorbida hjärnan. Emellertid inkluderar regionerna som förutsäger förbättring i språkproduktion också de som är involverade i mer generella kognitiva domäner (Fig 5). Detta tyder på att olika mekanismer för återhämtning är på spel för två av de viktigaste språkdomänerna. Vi kommer att testa om detta mönster är konsekvent i det större urvalet.

STUDIEDESIGN ICAP kommer att utvärderas som en 2-armad grupp-RCT på två platser: North London (Queen Square) och South London (St. George's). Jämförelsen kommer att vara "standardvård", vars kvantitet och kvalitet kommer att registreras med Client Service Receipt Inventory [37].

Allokering till dessa grupper kommer att ske i förhållandet 1:1. För att säkerställa att grupperna inte blir obalanserade kommer vi att använda stratifierad randomisering baserad på två faktorer: afasigradering och tid-sedan-stroke. Allokeringen kommer att balanseras på varje plats och kommer att utföras av Bangor Clinical Trials Unit.

URVALSMETODER Studiepopulation Vi vill säkerställa att vårt urvalspopulation (dvs. de PWA som går in i studien) är så representativt som möjligt av vår studiepopulation, som är alla PWA med tillgång till NHS. Även om vi bara har två platser (eftersom detta är en effektivitetsstudie), genom att basera dem i London hoppas vi inkludera PWA från olika etniciteter, särskilt på St George's-platsen. Eftersom Queen Square-platsen är ett nationellt remisscentrum kommer vi också att fånga regional mångfald (se kartan och rekryteringsavsnittet nedan för mer detaljer). För den tidigare Queen Square ICAP bedömdes 50 % av de som bedömdes i en allmän afasiutredningsklinik som berättigade.

Utträdeskriterier: de PWA som inte kan tolerera ICAP-dos/intensitet (definierat som att slutföra mindre än 50 % av de planerade sessionerna över de 4 veckorna). Under de två åren av Queen Square ICAP hoppade bara en av de 90 deltagarna av.

Inklusionskriterier

1. Vuxen (>18 år gammal) PWA orsakad av stroke
2. Mer än 3 månader post-stroke
3. Kan använda engelska för att kommunicera (även om inte som sitt första språk)
4. Vårdgivare kommer att nomineras (om tillgängliga) av individuella PWA

Exklusionskriterier

1. Svår talapraxi (ingen meningsfull talordutmatning)
2. Svår trötthet eller andra skäl de inte kan åta sig ICAP:s timing och varaktighet
3. Pågående försvagande psykiatriska störningar (t.ex. psykos, men inte lågt humör)
4. Samtidiga neurologiska störningar som påverkar engagemang (t.ex. demens).

Rekrytering Rekryteringsmetod och samtyckesprocess I linje med vår mångfacetterade rekryteringsstrategi för att främja etnisk, språklig och social mångfald i vår studie kommer vi att rekrytera deltagare genom två olika NHS-platser och frivilligsektor och samhällsgrupper bredare. Våra studieförfaranden är utformade för att hantera logistiska barriärer, inklusive transportkostnader förknippade med studie deltagande.

Efter att tidigare ha publicerat studier som framgångsrikt rekryterat från områden med hög socioekonomisk utsatthet, förstår vi att vissa samhällen är mer tveksamma att delta i forskning. Därför kommer vi att använda evidensbaserade tillvägagångssätt som personalens kulturella kompetensutbildning, rekryteringsvideor på andra språk än engelska (LOTE) och utnyttja samhällspartnerskap för att bygga rapport och tillämpa en personlig strategi [38]. Vi kommer att arbeta nära med våra rådgivargrupper och lokala kliniker om hur man bäst kan bredda tillgången, t.ex. genom att involvera Community Support-arbetare och andra betrodda medlemmar av lokala samhällen.

Översikt över forskningsmetoder för att samla in data från deltagare och deras frekvens Deltagare kommer att fylla i frågeformulär och tester för att samla in demografiska, fallhistoriska och utfallsmått vid baslinje, 1 månad (post-intervention), 4 månader och 9 månader (uppföljning). Studieforskarna som samlar in data kommer att vara tal- och språkterapeuter med erfarenhet av att arbeta med PWA.

Informerat samtycke Typ och innehåll av deltagarinformationsmaterial Deltagarinformationsblad (PIS) och samtyckesformulär kommer att utvecklas med tillämpning av afasitillgänglighetsprinciper (t.ex. använda korta enkla meningar, presentera nyckelidéer med lämpliga bilder, fetstil för nyckelord) [42]. PIS kommer också att utvecklas som en video för dem som har svårt att ta till sig skriven information [39]. För att underlätta inkludering av dem som talar engelska som ytterligare språk kommer informationsvideor, PIS och samtyckesformulär att översättas till de 3 vanligaste LOTE som identifierats genom våra platser och PPI. Vi kommer att ta råd från platser och rådgivargrupper om att göra patientinriktade dokument och videor känsliga för olika kulturer, bakgrunder och identiteter.

INTERVENTIONER Experimentell intervention (ICAP) Som definierat av det nya ramverket som beställts av NIHR och MRC [44], är ICAPs komplexa interventioner med flera interagerande komponenter. Vi har publicerat vår ICAP-operationsmanual med TIDieR-format (Template for Intervention Description and Replication) för att säkerställa att den följer internationellt accepterade krav (se uppladdningar) [45, 46]. Därför kommer ingen enskild PWA eller deras vårdgivare att få alla möjliga terapeutiska komponenter; istället kommer terapeuterna att personalisera innehåll enligt individuella behov för att hjälpa dem att uppnå sina mål. En ytterligare nyckelfunktion i ICAP är att de behandlande terapeuterna (4 tal- och språkterapeuter och en klinisk psykolog) arbetar som ett team, vilket innebär att alla kommer att arbeta med varje PWA under den 4-veckors ICAP.

PWA kommer att grupperas i ungefär matchade kohorter om 4 (baserat på afasigradering). Som "dagdeltagare" kommer de att delta 09:00-17:00 i 4 dagar i veckan i 4 veckor, och engagera sig upp till 6 timmar om dagen. Vissa PWA kommer att resa från hemmet varje dag. De som inte klarar detta kommer att bo 3 nätter i veckan på ett lokalt hotell med tillgängliga rum.

Syftet är att tillhandahålla ~100 timmar terapi. Innehållet kommer att innefatta patient- och familjeutbildning, individuell målställning, funktionsnedsättnings- och aktivitetsbaserad terapi (språk och kommunikation), konversationspartnerträning och underlättande strategier för kommunikation. Interventionerna kommer att levereras med en mängd tillvägagångssätt, inklusive individuella och parade sessioner, gruppsessioner, självständig träning (inklusive terapi-appar) och sessioner med PWA och deras familjemedlemmar.

ICAP kommer också att inkludera ett klinisk psykologiledat forum som kallas Carers' Café för att stödja nominerade vårdgivare till PWA i att anpassa sig till de förändringar de upplever. Gruppen kommer att träffas varje vecka och följa principerna för Acceptance and Commitment Therapy [47]. Teman kommer att inkludera "släppa taget om kampen", "öka mental flexibilitet", "koppla loss från smärtan och förlusten" och erkänna den påfrestning som ibland följer denna roll. Under ICAP kommer veckovisa 1-timmarsessioner att hållas ansikte-mot-ansikte när möjligt, eller hybrid om inte. ICAP är en intensiv upplevelse för vårdgivare och de kommer att behöva hjälp med att ge fortsatt stöd för PWA:s återhämtningstrajektor efter utskrivning. Därför kommer 4 ytterligare veckovisa fjärrsessioner av Carers' Café att hållas efter ICAP för att stödja pågående anpassning och etablera ett arv av kamratstöd.

Kontroll (standardvård) Även om mängden terapi som PWA får i samhället varierar, slutsatsen från den mest djupgående studien av denna variation över 21 brittiska SLT-avdelningar är följande: "Där resurser är knappa har terapeuter det svåra etiska beslutet att ge terapeutiska nivåer av intervention till vissa patienter, eller ge sub-terapeutiska nivåer till alla. För närvarande verkar det som om det senare är vanligast i praktiken." [48] Denna studie fann att majoriteten av PWA över ett år post-stroke inte fick någon terapi, medan en minoritet fick ~6,3 timmar, med en stor variation från 0,5-41,5 timmar. För att fånga kvantitet och kvalitet på terapi som PWA får i denna arm (och ICAP-gruppen när de slutfört ICAP) kommer vi att säkerställa att forskningsteamet fyller i relevanta delar av Client Service Receipt Inventory vid varje tidpunkt.

DATAHANTERING Konfidentialitet Studien kommer att hanteras i enlighet med kraven i UK General Data Protection Regulation (2021), UK Data Protection Act (2018), Good Clinical Practice och relevanta UCL- och NWORTH Standard Operating Procedures. Alla utredare och studielokalpersonal kommer att följa kraven i UK General Data Protection Regulation (2021) avseende insamling, lagring, behandling och offentliggörande av personlig information, och kommer att upprätthålla lagens grundprinciper. UCL är datakontrollant; UCL Data Protection Officer är Spenser Crouch: s.crouch@ucl.ac.uk. Databehandlare är UCL och NWORTH CTU (Bangor). NWORTH CTU kommer att hålla pseudonymiserad data och den ytterligare informationen för att identifiera den pseudonymiserade datan kommer att hållas av UCL. Studien kommer att samla in följande personuppgifter: (se dataskyddsregistreringsformulär)

Datahantering kommer att hanteras av North Wales Organisation for Randomised Trials in Health CTU med Dr. Zoë Hoare, huvudstatistiker och CTU-direktör, som ledare. En studiespecifik Data Management Plan kommer att skrivas.

Det kommer att finnas två databaser:

1. Deltagardatabasen som hålls vid UCL som kommer att inkludera personifierad data, mestadels demografiska data och klinisk data (t.ex. namn, födelsedatum, region, etnicitet, kön, stroke-datum, typ av stroke och vissa beteendemått)
2. Den pseudonymiserade databasen som hålls vid NWORTH (REDCap) som kommer att innehålla all studiedata (baslinje- och utfallsmåtten som alla är beteendepoäng). NWORTH kommer inte att ha tillgång till identifierande information. Detta kommer att hållas vid UCL.

BEDÖMNING OCH HANTERING AV RISK

Kliniska risker (och nödlösningar):

• Låga nivåer av PWA-rekrytering. Detta är osannolikt med tanke på att vår tidigare ICAP var kraftigt övertecknad trots att vi inte annonserade tjänsten som vi planerar att göra i detta program. Prof Crinions afasiklinik har en eftersläpning på över 100 PWA som formellt väntar på bedömning för ICAP-lämplighet, med 10 nya förfrågningar per månad från kliniker över hela Storbritannien om remisser till tjänsten. Med en ytterligare plats på St George's och med stöd från LCRNs och våra välgörenhetspartner är vi säkra på att vi kommer att nå våra mål.
• Inte samla in data av tillräcklig kvalitet och kvantitet för att bedöma nuvarande terapitillhandahållande i samhället för PWA. Vårt team inkluderar experter som har fångat sådan data tidigare och vi har ökat resurserna som krävs för att samla in sådan data.
• Otillräcklig variation avseende tid-sedan-stroke över studiegrupperna. Detta är osannolikt med tanke på vår tidigare erfarenhet i afasiutredningskliniker på båda platserna. En diskussion om ytterligare risker som interventionen och alla tester ovan standardvård medför måste inkluderas, och minskning av dessa risker bör specificeras i detta avsnitt. En risk-/nyttanalys plus riskhantering av alla interventioner som ingår i studien bör inkluderas.

ÖVERVAKNINGSKOMITTIER

Data Monitoring Committee (DMC):

Dr Lotte Meteyard Ordförande Prof David Howard Medlem Prof Aidan O'Keeffe Medlem (extern statistiker)

Trial Steering Committee (TSC):

Prof Argye Hillis Ordförande Prof Adam Wagner Medlem (extern statistiker) Prof Dorothee Saur Medlem Ms Becci Haywood Offentlig medlem Prof Alex Leff Medlem

Trial Management Group (TMG) TMG kommer att inkludera huvudutredare och studiestab. TMG kommer att vara ansvarig för att övervaka studien. Gruppen träffas för närvarande månadsvis.

TMG kommer att granska rekryteringssiffror, SAEs och väsentliga ändringar i protokollet innan insändning till REC. Alla PIs kommer att hållas informerade om väsentliga ändringar genom deras utsedda ansvariga individer.

Andra komittéer DMC:s roll är att ge råd om data och säkerhetsaspekter av studien men där inte alla medlemmar är oberoende. Möten i kommittén kommer att hållas 6 månadsvis för att granska interimanalyser, eller vid behov för att hantera eventuella frågor.

kan).