Ensayo Controlado Aleatorizado de un Programa Intensivo Integral de Afasia para Personas con Afasia Post-Ictus (RCT of an ICAP)

ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN ¿Por qué es necesaria esta investigación ahora? La afasia es una condición angustiante y cada vez más prevalente. La afasia es un trastorno adquirido del lenguaje que a menudo persiste como una condición de por vida después de una lesión cerebral. Un accidente cerebrovascular es, con mucho, la causa más común, con afasia experimentada por un tercio de los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular.

En un estudio de más de 66,000 personas dependientes de otros para su cuidado, la afasia fue calificada peor que 75 condiciones asociadas con una mala calidad de vida, incluyendo cáncer, demencia, cuadriplejia y enfermedad de la neurona motora [1].

La Stroke Association estima que 350,000 personas tienen afasia post-accidente cerebrovascular en el Reino Unido, y se espera que este número aumente significativamente. Aunque los nuevos casos de accidente cerebrovascular en países de altos ingresos están disminuyendo aproximadamente un 1% anual en todos los grupos de edad [2], el envejecimiento de la población en estos países significa que el número de personas que viven con accidente cerebrovascular se duplicará para 2035. La prevalencia de PWA (personas con afasia) aumentará así a pesar de la menor incidencia de accidentes cerebrovasculares.

Mientras que los servicios de accidente cerebrovascular agudo se han transformado con el uso de la trombólisis y la trombectomía para reducir la discapacidad, solo el 10% de las personas pueden recibir trombólisis y el 2% pueden recibir trombectomía en el Reino Unido [3]. Mientras tanto, se espera que el número de personas que sobreviven a accidentes cerebrovasculares con discapacidades lingüísticas que cambian la vida aumente durante al menos los próximos 30 años [4].

La rehabilitación efectiva del habla y el lenguaje tiene un papel cada vez más importante en un momento en que el número de PWA está aumentando y recibiendo cada vez menos recursos.

La afasia no solo afecta negativamente a las PWA, sino a todos aquellos en su círculo social, principalmente porque reduce la capacidad de una persona para conectarse con los demás. La afasia tiene impactos especialmente negativos en los familiares y seres queridos, quienes a menudo se convierten en los cuidadores de facto de las PWA [5]. Sin embargo, los cuidadores reciben incluso menos apoyo para lidiar con estos impactos que las PWA, dejándolos sintiéndose emocionalmente angustiados, atrapados, agobiados, incapaces de trabajar y 'quemados' [6].

Los enfoques actuales de terapia del habla y lenguaje son efectivos, pero las PWA siguen estando masivamente subdosificadas. La buena noticia es que las PWA pueden lograr ganancias significativas en sus habilidades comunicativas incluso años después de un accidente cerebrovascular. Sin embargo, crucialmente, tales ganancias requieren muchas horas de práctica guiada. Desafortunadamente, las PWA continúan recibiendo solo 4 horas de terapia del habla y lenguaje (SLT) como pacientes internos (3) y 8 sesiones de SLT en la comunidad [7], lo que equivale a aproximadamente el 10% de la dosis necesaria para lograr mejoras significativas en sus habilidades comunicativas [8, 9].

Esta subdosificación crítica persiste a pesar de que NICE recientemente cambió sus pautas para pedir un aumento en las horas e intensidad de la terapia del habla para las PWA [10] y a pesar de que las Guías Clínicas Nacionales para el Accidente Cerebrovascular ahora recomiendan que se ofrezca terapia del habla mientras las PWA continúen beneficiándose [11].

La evidencia de metaanálisis de estudios de intervención en PWA confirma la importancia de una dosis de terapia suficiente para lograr un cambio clínicamente significativo: el metaanálisis seminal de Bhogal sugirió 100 horas [8]; la última revisión Cochrane sugiere 60-208 horas [12]; y la evidencia más reciente del proyecto RELEASE indica que 3-5 días de terapia por semana conducen a las mayores ganancias en lenguaje general y comunicación funcional [9].

Dada esta evidencia, el desafío es cómo administrar dosis suficientemente altas de contacto con entrenadores expertos (terapeutas) para marcar una diferencia en las PWA. Aunque la evidencia de algunos estudios de afasia respalda afirmaciones teóricas de que espaciar la terapia puede ser beneficioso [13], factores económicos han impulsado un aumento en programas intensivos (ICAP) como una forma de proporcionar grandes dosis en escalas de tiempo cortas. Esto es esencialmente porque los equipos de terapia que trabajan en sitios únicos son más eficientes que los terapeutas solitarios peripatéticos.

El objetivo de los ICAP es producir un cambio escalonado en la función del lenguaje suficiente para permitir que las PWA se involucren más efectivamente con otros y continúen manteniendo e incluso aumenten cualquier ganancia relacionada con el ICAP en la comunicación.

El número mínimo de horas de contacto para que un servicio sea considerado un ICAP es de 3 horas al día durante dos semanas [14], es decir, >30 horas en total, que es mucho más de lo que la mayoría de las PWA basadas en la comunidad reciben [15]. Hasta la fecha, 9 ICAP que han tratado a 10 o más PWA han publicado sus hallazgos, empleando cada uno un análisis pre-post utilizando una variedad de medidas de resultado estandarizadas. La Tabla 1 (a continuación) resume los atributos clave de estos ICAP, incluidos los tamaños del efecto en las medidas de resultado basadas en deterioro y función. En resumen, la mayoría ha demostrado efectos medianos a grandes en medidas clave de deterioro del lenguaje y resultado funcional [16, 17].

Los accidentes cerebrovasculares afásicos afectan muchos aspectos de la vida de las personas; este ICAP se enfocará en los 4 clave. La afasia post-accidente cerebrovascular tiene múltiples efectos adversos. En comparación con controles de la misma edad y personas con accidentes cerebrovasculares del hemisferio izquierdo pero sin afasia, las personas con afasia persistente causada por un accidente cerebrovascular tienen una mayor incidencia de deterioros cognitivos no lingüísticos asociados [18]. Estos deterioros primarios (sombreados en azul en la Figura 1) tienen efectos secundarios (sombreados en naranja), incluido el aislamiento social [19] y el bajo estado de ánimo, con depresión afectando al 43-70% de las PWA [20]. De hecho, las PWA tienen 7 veces más probabilidades de sufrir depresión que las personas que han tenido un accidente cerebrovascular pero sin afasia [21]. Juntos, estos efectos primarios y secundarios tienen impactos negativos en cadena en la calidad de vida de las PWA [22]. Nuestro modelo ICAP se enfocará en los 4 efectos a través de intervenciones específicas administradas por terapeutas capacitados (representados en la Fig 1 por iconos de personas verdes). El objetivo final de estas intervenciones es lograr mejoras significativas en la calidad de vida de las PWA y sus cuidadores. Este objetivo refleja las prioridades declaradas de las PWA y sus familiares [23].

¡Los cuidadores también cuentan! El ICAP se enfocará específicamente en los cuidadores de PWA. Más de la mitad de todas las PWA dependen del apoyo de cuidadores para actividades cotidianas y salud emocional. La mayoría de los cuidadores son cónyuges, familiares u otros contactos cercanos de las PWA. Cuidar a las PWA está fuertemente asociado con angustia emocional y sentirse sobrecargado.

Los cuidadores tienen poco tiempo para adaptarse a que sus seres queridos pierdan su identidad pre-accidente cerebrovascular y los cambios en los roles derivados de la dependencia. Los resultados negativos son comunes entre los cuidadores en los primeros meses después del inicio del accidente cerebrovascular y tienden a persistir durante meses e incluso años. Se han reportado tasas de depresión del 11-42% entre los cuidadores [24]. La depresión, el estrés, el mal funcionamiento familiar y otros factores relacionados con el cuidador también se correlacionan con resultados negativos para los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares, incluidos sus índices de recuperación funcional y estrés [25].

"Se siente como si la mayor parte de la responsabilidad por la recuperación recayera en mí." (Padre de un participante del ICAP de Queen Square del Año 2)

¿Qué son los ICAP y por qué podrían ser efectivos? Los ICAP ofrecen terapia de alta dosis y alta intensidad cara a cara a las PWA y sus cuidadores. Las pautas aceptadas internacionalmente definen las medidas mínimas que constituyen servicios ICAP adecuados, incluida la dosis mínima (30 horas) e intensidad (3 horas por día) del tratamiento de la afasia. Esta terapia debe administrarse en contextos grupales para que las PWA puedan aprender unas de otras [26]. Dado que los ICAP son intervenciones complejas que se enfocan en las 3 áreas principales de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) de la OMS, son necesariamente holísticos. Y dado que involucran a cuidadores, también son sistémicos. A pesar de tal complejidad, los ICAP pueden entenderse simplemente como proporcionar a los terapeutas el tiempo y espacio necesarios para administrar dosis efectivas de intervenciones para las que ya están capacitados.

OBJETIVOS Y MEDIDAS DE RESULTADO/PUNTOS FINALES Objetivos

Abordaremos 3 brechas clave en la base de evidencia actual que deben resolverse antes de que pueda proceder una implementación más amplia de los ICAP:

1. Realizaremos el primer RCT (ensayo controlado aleatorizado) de un ICAP para probar si los tamaños del efecto clínico son tan grandes como los estudios observacionales han reportado. Si los ICAP se van a implementar en el NHS, necesitamos demostrar cuáles son los verdaderos tamaños del efecto comparando el ICAP con una muestra emparejada de PWA que reciben atención estándar (que refleja las prácticas actuales).
2. Realizaremos análisis secundarios para ver si dos variables clave de PWA afectan significativamente el resultado principal: 1) la edad de las PWA y 2) el tiempo desde el accidente cerebrovascular. Esto ayudará a personalizar la provisión de ICAP si una o ambas variables prueban ser moduladores importantes de los efectos de la terapia.
3. Al usar una resonancia magnética cerebral de alta resolución antes de la terapia, proporcionaremos una explicación mecanicista de los efectos del ICAP en las ganancias de producción y comprensión del habla de las PWA. Esto permitirá la futura estratificación de las PWA basada en imágenes cerebrales.

Objetivos Clínicos

1. Probar si un ICAP produce una mejora clínicamente significativa en el deterioro del lenguaje, la capacidad comunicativa, el estado de ánimo y la calidad de vida de las PWA en comparación con la atención estándar.
2. Medir la cantidad y tipos de intervención que las PWA reciben en la comunidad (ambos grupos).
3. Investigar si la edad y el tiempo desde el accidente cerebrovascular son factores significativos para determinar la respuesta de las PWA a un ICAP.

Objetivos Mecanicistas

1. Probar si las respuestas individuales al tratamiento ICAP son predecibles, es decir, si podemos predecir mejor los resultados individuales basándonos en el comportamiento basal de una persona y su resonancia magnética cerebral.
2. Probar si las mejoras impulsadas por el ICAP en la producción y comprensión del lenguaje entre PWA individuales dependen de la integridad de diferentes regiones cerebrales.

3.1 Objetivos Primarios

Clínicos (hipótesis cuantitativas clave probadas usando comparaciones entre grupos):

¿En comparación con la atención estándar, resulta una intervención ICAP en mejoras estadísticamente significativas y clínicamente significativas para las PWA a los 4 meses en el siguiente dominio clave?

a. Calidad de vida, medida por la Escala de Calidad de Vida de Accidente Cerebrovascular y Afasia-39 [27]

Mecanicistas (para lograrse combinando datos de imágenes cerebrales y datos conductuales de PWA aleatorizadas al ICAP):

¿Podemos predecir las respuestas individuales de las PWA a la terapia ICAP basándonos en su comportamiento basal y su resonancia magnética cerebral estructural?

Objetivos Secundarios Clínicos

1. ¿En comparación con la atención estándar, resulta una intervención ICAP en mejoras estadísticamente significativas y clínicamente significativas para las PWA a los 4 meses en los siguientes dominios clave?

   1. Deterioro del lenguaje, medido por la Prueba Integral de Afasia [28]
   2. Comunicación, medida por el Índice de Efectividad Comunicativa calificado por el cuidador [29]
   3. Confianza, medida por la Escala de Calificación de Confianza en la Comunicación para la Afasia [30]
   4. Estado de ánimo, medido por el Cuestionario de Depresión Afásica por Accidente Cerebrovascular [31]
   5. Carga del cuidador, medida por el Cuestionario de Calidad de Vida del Cuidador Adulto [32]

2. ¿El tiempo desde el accidente cerebrovascular o la edad afectan significativamente los efectos inducidos por el ICAP en cualquiera de las medidas de resultado mencionadas anteriormente?

   Mecanicistas

3. ¿Las mejoras impulsadas por el ICAP en la producción y comprensión del lenguaje dependen del daño/integridad de diferentes regiones cerebrales? Probaremos si:

   1. Las mejoras en las habilidades de comprensión son significativamente mayores cuando el cerebelo, el giro supramarginal y la corteza temporal superior están preservados. Se sabe que las 3 regiones juegan un papel en el lenguaje receptivo [33, 34], y el daño en estas áreas también se correlacionó fuertemente con las ganancias que los pacientes hicieron en sus habilidades de lenguaje receptivo durante el ICAP de Queen Square (Fig 5).
   2. Las mejoras en la producción del habla son significativamente mayores cuando el opérculo de Rolando, el giro frontal medio y el cíngulo están intactos. El opérculo de Rolando es bien conocido por jugar un papel en la producción normal del habla [35]. Aunque el giro frontal medio y el cíngulo son menos obviamente prominentes en el habla [36], su destrucción podría interferir con funciones más amplias de integración sensoriomotora, lo que a su vez dificulta la capacidad de los pacientes para responder a los tratamientos ICAP.
   3. Notablemente, las regiones para predecir la mejora en la comprensión del lenguaje están todas involucradas en la misma función en el cerebro premórbido. Sin embargo, las regiones que predicen la mejora en la producción del lenguaje también incluyen aquellas involucradas en dominios cognitivos más generales (Fig 5). Esto sugiere que diferentes mecanismos de recuperación están en juego para dos de los dominios clave del lenguaje. Probaremos si este patrón es consistente en la muestra más grande.

DISEÑO DEL ENSAYO El ICAP será evaluado como un RCT grupal de 2 brazos en dos sitios: Norte de Londres (Queen Square) y Sur de Londres (St. George's). El comparador será 'atención estándar', cuya cantidad y calidad se registrará utilizando el Inventario de Recepción de Servicios del Cliente [37].

La asignación a estos grupos será en una proporción 1:1. Para asegurar que los grupos no se desequilibren, usaremos aleatorización estratificada basada en dos factores: severidad de la afasia y tiempo desde el accidente cerebrovascular. La asignación se equilibrará en cada sitio y será realizada por la Unidad de Ensayos Clínicos de Bangor.

MÉTODOS DE MUESTREO Población de estudio Queremos asegurar que nuestra población de muestra (es decir, las PWA que ingresan al ensayo) sea lo más representativa posible de nuestra población de estudio, que son todas las PWA con acceso al NHS. Aunque solo tenemos dos sitios (ya que este es un estudio de eficacia), al basarlos en Londres esperamos incluir PWA de diversas etnias, particularmente en el sitio de St. George's. Dado que el sitio de Queen Square es un centro de referencia nacional, también capturaremos diversidad regional (consulte la sección de mapa y reclutamiento a continuación para más detalles). Para el ICAP anterior de Queen Square, el 50% de los evaluados en una clínica de evaluación general de afasia fueron considerados elegibles.

Criterios de retiro: aquellas PWA incapaces de tolerar la dosis/intensidad del ICAP (definido como completar menos del 50% de las sesiones planificadas a lo largo de las 4 semanas). En los dos años del ICAP de Queen Square, solo uno de los 90 participantes abandonó.

Criterios de inclusión

1. PWA adultas (>18 años) causadas por accidente cerebrovascular
2. Más de 3 meses post-accidente cerebrovascular
3. Pueden usar inglés para comunicarse (incluso si no es su primer idioma)
4. Los cuidadores serán nominados (si están disponibles) por PWA individuales

Criterios de exclusión

1. Apraxia del habla severa (sin producción de palabras habladas significativas)
2. Fatiga severa u otras razones por las que no pueden comprometerse con el tiempo y duración del ICAP
3. Trastornos psiquiátricos debilitantes en curso (ej. psicosis, pero no bajo estado de ánimo)
4. Trastornos neurológicos coexistentes que afecten la participación (ej. demencia).

Reclutamiento Método de reclutamiento y proceso de consentimiento Consistente con nuestro enfoque de reclutamiento multifacético para promover diversidad étnica, lingüística y social en nuestro ensayo, reclutaremos participantes a través de dos sitios diversos del NHS y grupos del sector voluntario y comunitario de manera más amplia. Nuestros procesos de estudio están diseñados para abordar barreras logísticas, incluidos los costos de transporte asociados con la participación en el ensayo.

Habiendo publicado previamente estudios que reclutaron exitosamente de áreas con alta privación socioeconómica, apreciamos que algunas comunidades son más reacias a participar en investigación. En consecuencia, usaremos enfoques basados en evidencia como capacitación en competencia cultural del personal, videos de reclutamiento en Idiomas que no son inglés (LOTE) y aprovecharemos asociaciones comunitarias para generar confianza y aplicar un enfoque personalizado [38]. Trabajaremos estrechamente con nuestros grupos asesores y clínicos locales sobre cómo ampliar mejor el acceso, ej. involucrando a trabajadores de apoyo comunitario y otros miembros confiables de las comunidades locales.

Resumen de métodos de investigación para capturar datos de participantes y su frecuencia Los participantes completarán cuestionarios y pruebas para capturar medidas demográficas, historial de casos y resultados al inicio, 1 mes (post-intervención), 4 meses y 9 meses (seguimiento). Los investigadores del estudio que recopilan datos serán terapeutas del habla y lenguaje con experiencia en trabajar con PWA.

Consentimiento informado Tipo y contenido de materiales de información para participantes Las hojas de información para participantes (PIS) y formularios de consentimiento se desarrollarán aplicando principios accesibles para la afasia (ej. usando oraciones simples cortas, presentando ideas clave con imágenes pictóricas adecuadas, resaltando palabras clave) [42]. El PIS también se desarrollará como un video para aquellos que encuentran difícil acceder a información escrita [39]. Para facilitar la inclusión de aquellos que hablan inglés como idioma adicional, los videos de información, PIS y formularios de consentimiento se traducirán a los 3 LOTE más comunes identificados a través de nuestros sitios y PPI (involucración pública y de pacientes). Tomaremos consejo de los sitios y grupos asesores sobre cómo hacer que los documentos y videos dirigidos a pacientes sean sensibles a diferentes culturas, antecedentes e identidades.

INTERVENCIONES Intervención experimental (ICAP) Como lo define el nuevo marco encargado por el NIHR y el MRC [44], los ICAP son intervenciones complejas con múltiples componentes que interactúan. Hemos publicado nuestro manual operativo ICAP usando el formato TIDieR (Plantilla para Descripción y Replicación de Intervenciones) para asegurar que cumpla con los requisitos aceptados internacionalmente (consulte cargas) [45, 46] En consecuencia, ninguna PWA individual o su cuidador recibirá todos los componentes terapéuticos posibles; en cambio, los terapeutas personalizarán el contenido según las necesidades individuales para ayudarlos a alcanzar sus objetivos. Una característica clave adicional del ICAP es que los terapeutas tratantes (4 Terapeutas del Habla y Lenguaje y un Psicólogo Clínico) trabajan como un equipo, lo que significa que todos trabajarán con cada PWA durante el ICAP de 4 semanas.

Las PWA se agruparán en cohortes aproximadamente emparejadas de 4 (basadas en la severidad de la afasia). Como 'asistentes diarios' participarán de 09:00 a 17:00 durante 4 días a la semana durante 4 semanas, comprometiéndose hasta 6 horas al día. Algunas PWA viajarán desde casa cada día. Aquellas que no puedan manejar esto se quedarán 3 noches a la semana en un hotel local que ofrezca habitaciones accesibles.

El objetivo es proporcionar ~100 horas de terapia. El contenido involucrará educación del paciente y la familia, establecimiento de objetivos individuales, terapia basada en deterioro y actividad (lenguaje y comunicación), capacitación de compañeros de conversación y estrategias facilitadoras para la comunicación. Las intervenciones se administrarán utilizando una variedad de enfoques, incluidas sesiones individuales y en pareja, sesiones grupales, práctica independiente (incluidas aplicaciones de terapia) y sesiones con PWA y sus familiares.

El ICAP también incluirá un foro dirigido por psicología clínica llamado Carers' Café para apoyar a los cuidadores nominados de PWA en ajustarse y adaptarse a los cambios que están experimentando. El grupo se reunirá semanalmente y seguirá los principios de la Terapia de Aceptación y Compromiso [47]. Los temas incluirán 'dejar ir la lucha', 'aumentar la flexibilidad mental', 'desengancharse del dolor y la pérdida' y reconocer la tensión que a veces acompaña a este rol. Durante el ICAP, se llevarán a cabo sesiones semanales de 1 hora cara a cara cuando sea posible, o híbridas si no. El ICAP es una experiencia intensiva para los cuidadores y necesitarán ayuda para proporcionar apoyo continuo para la trayectoria de recuperación de la PWA después del alta. En consecuencia, se llevarán a cabo 4 sesiones semanales más remotas de Carers' Café después del ICAP para apoyar el ajuste continuo y establecer un legado de apoyo entre pares.

Control (atención estándar) Aunque la cantidad de terapia recibida por las PWA en la comunidad varía, el estudio más profundo de esta variación en 21 departamentos de SLT del Reino Unido concluye lo siguiente: "Donde los recursos son escasos, los terapeutas tienen la difícil decisión ética de proporcionar niveles terapéuticos de intervención a algunos pacientes, o proporcionar niveles sub-terapéuticos a todos. Actualmente, parece que lo último es más común en la práctica."[48] Este estudio encontró que la mayoría de las PWA más de un año después del accidente cerebrovascular no recibían ninguna terapia, mientras que una minoría recibía ~6.3 horas, variando ampliamente de 0.5-41.5 horas. Para capturar la cantidad y calidad de la terapia recibida por las PWA en este brazo (y el grupo ICAP una vez que completen el ICAP) nos aseguraremos de que el equipo de investigación complete las secciones relevantes del Inventario de Recepción de Servicios del Cliente en cada punto de tiempo.

GESTIÓN DE DATOS Confidencialidad El estudio será manejado en cumplimiento con los requisitos del Reglamento General de Protección de Datos del Reino Unido (2021), la Ley de Protección de Datos del Reino Unido (2018), Buenas Prácticas Clínicas y los Procedimientos Operativos Estándar relevantes de UCL y NWORTH. Todos los investigadores y el personal del sitio del estudio cumplirán con los requisitos del Reglamento General de Protección de Datos del Reino Unido (2021) con respecto a la recopilación, almacenamiento, procesamiento y divulgación de información personal, y defenderán los principios fundamentales de la Ley. UCL es el controlador de datos; el Oficial de Protección de Datos de UCL es Spenser Crouch: s.crouch@ucl.ac.uk. Los procesadores de datos son UCL y NWORTH CTU (Bangor). NWORTH CTU mantendrá datos pseudonimizados y la información adicional para identificar los datos pseudonimizados será mantenida por UCL. El estudio recopilará los siguientes datos personales: (consulte el formulario de registro de protección de datos)

La gestión de datos será manejada por la Unidad de Ensayos Aleatorizados en Salud de la Organización de Gales del Norte (NWORTH CTU) con la Dra. Zoë Hoare, Estadística Principal y Directora de CTU, como líder. Se escribirá un Plan de Gestión de Datos específico del estudio.

Habrá dos bases de datos:

1. La base de datos de participantes mantenida en UCL que incluirá datos personalizados, principalmente demográficos, y datos clínicos (ej. nombre, fecha de nacimiento, región, etnia, género, fecha del accidente cerebrovascular, tipo de accidente cerebrovascular y algunas medidas conductuales)
2. La base de datos pseudonimizada mantenida en NWORTH (REDCap) que contendrá todos los datos del ensayo (las medidas basales y de resultado que son todas puntuaciones conductuales). NWORTH no tendrá acceso a la información de identificación. Esta será mantenida en UCL.

EVALUACIÓN Y GESTIÓN DE RIESGO

Riesgos clínicos (y contingencias):

• Bajos niveles de reclutamiento de PWA. Esto es poco probable dado que nuestro ICAP anterior estaba masivamente sobresuscrito a pesar de no anunciar el servicio como planeamos hacer en este programa. La clínica de afasia de la Prof. Crinion tiene un retraso de más de 100 PWA formalmente esperando ser evaluadas para la idoneidad del ICAP, con 10 nuevas consultas por mes de clínicos en todo el Reino Unido sobre referencias al servicio. Con un sitio adicional en St. George's y con el apoyo de las LCRN y nuestros socios benéficos, confiamos en que cumpliremos nuestros objetivos.
• No recopilar datos de suficiente calidad y cantidad para evaluar la provisión de terapia actual en la comunidad para PWA. Nuestro equipo incluye expertos que han capturado tales datos previamente y hemos aumentado los recursos necesarios para recopilar tales datos.
• Insuficiente variabilidad en términos de tiempo desde el accidente cerebrovascular entre los grupos de estudio. Esto es poco probable dada nuestra experiencia previa en clínicas de evaluación de afasia en ambos sitios. Una discusión de riesgos adicionales planteados por la intervención y todas las pruebas por encima de la atención estándar debe incluirse, y las mitigaciones de estos riesgos deben detallarse en esta sección. Un análisis de riesgo/beneficio más la gestión de riesgos de todas las intervenciones involucradas en el ensayo debe incluirse.

COMITÉS DE SUPERVISIÓN

Comité de Monitoreo de Datos (DMC):

Dra. Lotte Meteyard Presidenta Prof. David Howard Miembro Prof. Aidan O'Keeffe Miembro (estadístico externo)

Comité Directivo del Ensayo (TSC):

Prof. Argye Hillis Presidenta Prof. Adam Wagner Miembro (estadístico externo) Prof. Dorothee Saur Miembro Sra. Becci Haywood Miembro Público Prof. Alex Leff Miembro

Grupo de Gestión del Ensayo (TMG) El TMG incluirá al Investigador Principal y el personal del ensayo. El TMG será responsable de supervisar el ensayo. El grupo actualmente se reúne mensualmente.

El TMG revisará cifras de reclutamiento, SAEs (eventos adversos graves) y enmiendas sustanciales al protocolo antes de la presentación al REC (Comité de Ética en Investigación). Todos los PIs (Investigadores Principales) serán mantenidos informados de enmiendas sustanciales a través de sus individuos responsables nominados.

Otros comités El rol del DMC es proporcionar asesoramiento sobre aspectos de datos y seguridad del ensayo pero donde no todos los miembros son independientes. Las reuniones del Comité se llevarán a cabo cada 6 meses para revisar análisis interinos, o según sea necesario para abordar cualquier problema.

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