Randomiseret Kontrolleret Forsøg med et Intensivt Omfattende Afasiprogram for Personer med Post-Apoplektisk Afasi (RCT of an ICAP)

BAGGGRUND OG BEGRUNDELSE Hvorfor er denne forskning nødvendig nu? Afasi er en belastende og stadig mere udbredt tilstand. Afasi er en erhvervet sprogforstyrrelse, der ofte forbliver en livslang tilstand efter en hjerneskade. Et slagtilfælde er langt den hyppigste årsag, hvor en tredjedel af slagtilfælde-overleverne oplever afasi.

I en undersøgelse af over 66.000 mennesker, der er afhængige af andres pleje, blev afasi vurderet værre end 75 tilstande forbundet med dårlig livskvalitet, herunder kræft, demens, quadriplegi og motorneuron-sygdom.

Stroke Association estimerer, at 350.000 mennesker har post-stroke afasi i Storbritannien, og dette tal er ved at stige betydeligt. Selvom nye tilfælde af slagtilfælde i højindkomstlande falder med omkring 1% om året på tværs af alle aldersgrupper, betyder den aldrende befolkning i disse lande, at antallet af mennesker, der lever med slagtilfælde, vil fordobles inden 2035. Prævalensen af PWA vil således stige på trods af den lavere incidens af slagtilfælde.

Effektiv tale- og sprogrehabilitering har en stadig vigtigere rolle at spille på et tidspunkt, hvor antallet af PWA stiger og modtager stadig færre ressourcer.

Nuværende tale- og sprogterapi-tilgange er effektive, men PWA forbliver massivt underdoseret.

Evidens fra meta-analyser af interventionsstudier på PWA bekræfter betydningen af tilstrækkelig terapidosis for at opnå klinisk meningsfuld forandring: en banebrydende meta-analyse foreslog 100 timer; den seneste Cochrane-gennemgang foreslår 60-208 timer; og den seneste evidens fra RELEASE-projektet indikerer, at 3-5 dages terapi om ugen fører til de største gevinster i samlet sprog og funktionel kommunikation.

I lyset af denne evidens er udfordringen, hvordan man leverer tilstrækkeligt høje doser af kontakt med ekspert-trænere (terapeuter) for at gøre en forskel for PWA. Selvom evidens fra nogle afasi-studier understøtter teoretiske påstande om, at spredning af terapi kan være gavnlig, har økonomiske faktorer drevet en stigning i intensive programmer (ICAP'er) som en måde at levere store doser over korte tidsperioder. Dette skyldes i bund og grund, at terapi-hold, der arbejder på enkeltstående steder, er mere effektive end omrejsende solo-terapeuter.

Formålet med ICAP'er er at skabe et skridtvis forbedring i sprogfunktion, der er tilstrækkelig til at gøre PWA i stand til at engagere sig mere effektivt med andre og til at fortsætte med at opretholde og endda forstærke eventuelle ICAP-relaterede gevinster i kommunikation.

ICAP-DEFINITION OG EVIDENS Det mindste antal kontaktimer for, at en service kan betragtes som en ICAP, er 3 timer om dagen i to uger, dvs. >30 timer i alt, hvilket er langt mere end de fleste samfundsbaserede PWA nogensinde modtager. Indtil videre har ni ICAP'er, der har behandlet 10 eller flere PWA, offentliggjort deres resultater. Samlet set har de fleste demonstreret mellemstore til store effekter på centrale sprogforstyrrelses- og funktionelle resultatmål.

Pårørende tæller også! ICAP'en vil specifikt målrette på pårørende til PWA Over halvdelen af alle PWA er afhængige af støtte fra pårørende til daglige aktiviteter og følelsesmæssig sundhed. De fleste pårørende er ægtefæller, familiemedlemmer eller andre nære kontakter til PWA. Pleje af PWA er stærkt forbundet med følelsesmæssig belastning og følelse af overbelastning.

FORMÅL, MÅLSÆTNINGER OG ENDEPUNKTER

Forskerne vil adressere 3 centrale huller i den nuværende evidensbase, der skal løses, før en bredere implementering af ICAP'er kan fortsætte:

1. Forskerne vil gennemføre den første nogensinde RCT af en ICAP for at teste, om de kliniske effektstørrelser er så store, som observationsstudier har rapporteret. Hvis ICAP'er skal rulles ud i NHS, skal forskerne demonstrere, hvad de sande effektstørrelser er, ved at sammenligne ICAP'en med en matchet stikprøve af PWA, der gennemgår standardpleje (som afspejler nuværende praksis).
2. Forskerne vil udføre sekundære analyser for at se, om to centrale PWA-variabler signifikant påvirker hovedresultatet: 1) alderen af PWA og 2) tid siden slagtilfælde. Dette vil hjælpe med at personalisere ICAP-tilbuddet, hvis en eller begge variabler viser sig at være vigtige modulatorer af terapi-effekter.
3. Ved at bruge en højopløselig MR-hjernescanning før terapi vil forskerne give en mekanistisk forklaring på ICAP'ens effekter på PWA's taleproduktion og taleforståelsesgevinster. Dette vil muliggøre fremtidig stratificering af PWA baseret på hjerne-billeddannelse.

Kliniske Målsætninger

1. At teste, om en ICAP producerer en klinisk meningsfuld forbedring i PWA's sprogforstyrrelse, kommunikations-evne, humør og livskvalitet sammenlignet med standardpleje.
2. At måle mængden og typerne af intervention, som PWA modtager i samfundet (begge grupper).
3. At undersøge, om alder og tid siden slagtilfælde er signifikante faktorer i at bestemme PWA'ers respons på en ICAP.

Mekanistiske Målsætninger

1. At teste, om individuelle responser på ICAP-behandling er forudsigelige, dvs. om forskerne bedst kan forudsige individuelle resultater baseret på en persons baseline-adfærd og MR-hjernescanning.
2. At teste, om ICAP-drevne forbedringer i sprogproduktion og forståelse blandt individuelle PWA afhænger af intaktheden af forskellige hjerneområder.

STUDIEDESIGN ICAP'en vil blive evalueret som en 2-arm gruppe-RCT på tværs af to steder: Nordlondon (Queen Square) og Sydlondon (St. George's). Sammenligningsgruppen vil være 'standardpleje', hvis mængde og kvalitet vil blive registreret ved hjælp af Client Service Receipt Inventory.

Allokering til disse grupper vil være i et 1:1-forhold. For at sikre, at grupperne ikke bliver ubalancerede, vil forskerne bruge stratificeret randomisering baseret på to faktorer: afasi-sværhedsgrad og tid siden slagtilfælde. Allokeringen vil blive balanceret på hvert sted og vil blive udført af Bangor Clinical Trials Unit.

INTERVENTIONER Eksperimentel intervention (ICAP) Som defineret af den nye ramme, der er bestilt af NIHR og MRC, er ICAP'er komplekse interventioner med flere interagerende komponenter. Forskerne har offentliggjort vores ICAP-driftsmanual ved hjælp af TIDieR-formatet (Template for Intervention Description and Replication) for at sikre, at den overholder internationalt accepterede krav (se uploads) [45, 46] Derfor vil ingen individuel PWA eller deres pårørende modtage alle mulige terapeutiske komponenter; i stedet vil terapeuterne personalisere indholdet efter individuelle behov for at hjælpe dem med at nå deres mål. En yderligere nøglefunktion ved ICAP'en er, at de behandlende terapeuter (4 Tale- og Sprogterapeuter og en Klinisk Psykolog) arbejder som et hold, hvilket betyder, at alle af dem vil arbejde med hver PWA over de 4-ugers ICAP.

PWA vil blive grupperet i groft matchede kohorter på 4 (baseret på afasi-sværhedsgrad). Som 'dag-deltagere' vil de deltage 09:00-17:00 i 4 dage om ugen i 4 uger, og engagere sig i op til 6 timer om dagen. Nogle PWA vil rejse hjemmefra hver dag. Dem, der ikke kan klare dette, vil opholde sig 3 nætter om ugen på et lokalt hotel, der tilbyder tilgængelige værelser.

Formålet er at levere ~100 timers terapi. Indholdet vil involvere patient- og familieundervisning, individuel mål-sætning, forstyrrelses- og aktivitetsbaseret terapi (sprog og kommunikation), samtale-partner-træning og faciliterende strategier for kommunikation. Interventionerne vil blive leveret ved hjælp af en række tilgange, herunder individuelle og parrede sessioner, gruppesessioner, uafhængig praksis (inklusive terapi-apps) og sessioner med PWA og deres familiemedlemmer.

ICAP'en vil også inkludere et klinisk psykolog-ledet forum kaldet Pårørendes Café for at støtte udpegede pårørende til PWA i at tilpasse sig og tilpasse sig de forandringer, de oplever. Gruppen vil mødes ugentligt og følge principperne i Acceptance and Commitment Therapy. Temaer vil inkludere 'at slippe kampen', 'øge mental fleksibilitet', 'løsne fra smerten og tabet' og anerkende belastningen, der nogle gange følger med denne rolle. Under ICAP'en vil ugentlige 1-times sessioner blive afholdt ansigt-til-ansigt, hvor det er muligt, eller hybrid, hvis ikke. ICAP'en er en intens oplevelse for pårørende, og de vil have brug for hjælp til at yde fortsat støtte til PWA's genopretningsforløb efter udskrivelse. Derfor vil der blive afholdt 4 flere ugentlige fjernsessioner af Pårørendes Café efter ICAP'en for at støtte løbende tilpasning og etablere et eftermæle af peer-støtte.

Kontrol (standardpleje) Selvom mængden af terapi, som PWA modtager i samfundet, varierer, konkluderer den mest dybdegående undersøgelse af denne variation på tværs af 21 britiske SLT-afdelinger som følger: "Hvor ressourcer er knappe, står terapeuter over for den vanskelige etiske beslutning om at levere terapeutiske niveauer af intervention til nogle patienter, eller at levere sub-terapeutiske niveauer til alle. I øjeblikket ser det ud til, at sidstnævnte er mest almindeligt i praksis."[48] Denne undersøgelse fandt, at størstedelen af PWA over et år efter slagtilfælde ikke modtog nogen terapi, mens et mindretal modtog ~6,3 timer, med et bredt spænd fra 0,5-41,5 timer. For at fange mængden og kvaliteten af den terapi, som PWA modtager i denne arm (og ICAP-gruppen, når de afslutter ICAP'en), vil forskerne sikre, at forskningsteamet udfylder de relevante sektioner af Client Service Receipt Inventory på hvert tidspunkt.