Att förbättra hälsan bland utsatta flickor för att bromsa pubertetsinsättningen och minska långsiktiga hälsorisker

Omfattande forskning visar att flickor som upplever tidigare pubertetsstart har en betydande risk för dåliga utfall inom flera områden av psykosocial funktion och fysisk hälsa. Samtidigt visar omfattande forskning att prepubertalt kroppsmassaindex (BMI) är en avgörande faktor för tidigare pubertetsstart. Integration av dessa forskningsområden pekar på den nya inriktningen för den föreslagna studien, som syftar till att testa om en RCT som riktar sig mot viktminskning och positiv förändring av hälsovanor under den prepubertala perioden kan bromsa pubertetsstart hos flickor som riskerar accelererad pubertetsutveckling. Risk definieras som 1) övervikt/fetma och 2) socioekonomiskt underprivilegierade, båda faktorer med starka prospektiva kopplingar till tidigare pubertetsstart.

Rekryteringsinsatser kommer att rikta sig mot prepubertala flickor från underprivilegierade familjer som är överviktiga/feta (BMI-percentil ≥85:e) och i åldern ~6,5–8,0 år vid screening, med efterföljande deltagande i baslinjeutvärderingen och randomisering till interventions-/kontrollvillkoret. Underprivilegierade familjer kommer att definieras av låg hushållsinkomst. Detta kommer att fastställas baserat på lokala inkomstkriterier för berättigande till subventionerat boende. I King County, det största countyt i WA, där majoriteten av försökspersonerna förväntas bo, är inkomstkravet för subventionerat boende 80 % av medianinkomsten i området (AMI) justerad för familjestorlek. Denna måttstock tar hänsyn till lokala variationer i levnadskostnader, som för King County är 58 % högre än det amerikanska genomsnittet. Rekryteringsparametrar kommer också att kräva att minst 50 % av flickorna (balanserade över intervention/kontroll) identifierar sig som svarta, latinamerikanska eller 'flera' raser eller etniciteter.

Totalt 240 familjer kommer att randomiseras till Family Based Treatment (FBT)-programmet (n=120) kontra kontrollvillkoret (n=120). Under en 1–2 veckors 'run-in'-period kommer varje familj att screenas och de familjer som är berättigade kommer att gå vidare för att delta i den fullständiga baslinjeutvärderingen. Familjer som framgångsrikt slutför dessa aktiviteter kommer att randomiseras till FBT-programmet kontra kontrollvillkoret. INTERVENTION: FBT-interventionen kommer att genomföras under en 5,5-månaders period. Utbildade interventionsledare kommer att leda 20 hembesök, veckovis (30 min vardera) med flickor och deras mödrar tillsammans och 20 motsvarande endast-mödrar-gruppsessioner (40 min vardera) online. En delmängd av 4 gruppsessioner (1, 2, 10, 20) kommer att hållas på plats med både flickor och deras mödrar närvarande på samtidiga men separata sessioner. Fjärrsessioner kommer att genomföras via säker videokonferens, vilket testades under COVID-19-pandemin och visade sig förbättra sessionernas närvaro. Hembesöken (dyader) kommer att ge protokollbaserad skräddarsydd stöd för beteendefärdigheter relaterade till familjens ätande och fysisk aktivitetsförändring och kommer att fokusera på feedback, ansvarighet och problemlösning för färdighetsanvändning och hinder samt målsättning specifik för varje familj. Endast-mödrar-gruppsessionerna (~6 medlemmar vardera) kommer att ge utbildning inriktad på beteendeförändring samt vägledning inriktad på föräldraskap inom områdena hälsosamt ätande och aktivt levnadssätt. De 4 parallella endast-barn-gruppsessionerna kommer att ge barnanpassat innehåll inriktat på beteendeförändring. KONTROLL: Kontrollvillkoret kommer att bestå av förbättrad vanlig vård. Flickor som randomiseras till detta villkor kommer att få sin vanliga medicinska vård genom sina pediatriska vårdgivare. Förekomsten av dessa möten kommer att registreras av studiegruppen enligt rapportering genom deras mödrar. Dessutom kommer förenklade utbildningsmaterial, modellerade efter de 20 gruppsessionerna, att skickas till familjerna med vanlig post ungefär 1 gång/månad i en standardordning. Dessa material kommer att likna innehållet i FBT-programmet men kommer att vara uteslutande kunskapsbaserade utan koppling till någon av de aktionsinriktade aktiviteterna (t.ex. målsättning) som används i interventionen. Användning av ett förbättrat vanligt vård-kontrollvillkor kommer att underlätta engagemang med familjerna men säkerställa separation från behandlingselementen som tillhandahålls genom interventionsvillkoret.

De primära interventionsmålen fokuserar på positiv förändring i vikt indexerad av minskningar i BMI z-score (ΔzBMI) och hälsovanor inom områdena kostkvalitet, aktivitetsnivå och sömnvaraktighet.

Det förväntas att frekvensen av pubertetsstart kommer att vara lägre hos flickor i interventions- (kontra kontroll-) villkoret vid 18- och 30-månaders uppföljningar (post-randomisering). Pubertetsstart kommer att indexeras både av hormoner och frågeformulärbaserade pubertetsstadieringsmetoder för att karakterisera initieringen av de huvudsakliga pubertetsutvecklingsprocesserna: 1) gonadarké (dvs. luteiniserande hormon [LH], Tanner stadium 2 [TS2] bröst) och 2) adrenarké (dvs. dehydroepiandrosteronsulfat [DHEAS], TS2 pubisbehåring). Det förväntas också att minskad zBMI och förbättrade hälsovanor kommer att förutsäga en lägre frekvens av pubertetsstart vid 18- och 30-månaders uppföljningar, markerad av initieringen av gonadarké (LH, TS2 bröst) och initieringen av adrenarké (DHEAS, TS2 pubisbehåring). Slutligen förväntas det att skillnader i pubertetsstart kommer att medieras av skillnader i viktminskning (minskad zBMI) och förbättrade hälsovanor (kostkvalitet, aktivitetsnivå, sömnvaraktighet), såväl som – på en explorativ basis – förbättrad kardiometabol hälsostatus (blodtryck, inflammation, insulinresistens) och metabola hormoner kopplade till fetma och pubertetsstart (leptin, IGF-1).

De kliniska implikationerna av detta arbete är enorma. För det första, om det är möjligt att bromsa pubertetsstart, skulle, i förlängningen, de många maladaptiva utfallen förknippade med tidigare pubertetsstart kunna minskas om inte förbättras. Dessutom kan flickor som är mest i behov få störst nytta, eftersom flickor från socioekonomiskt underprivilegierade bakgrunder och minoriserade ras- och etniska identiteter är mer benägna att uppleva tidigare pubertetsstart. På detta sätt är det troligt att livsloppskopplingar mellan prepubertal fetma, tidigare pubertetsstart och negativa postpubertala utfall skulle kunna brytas bland de som är mest sårbara. För det andra kommer detta arbete att informera om nya riktningar för befintliga fetmabehandlingsprogram hos flickor. De flesta fetmainterventions- och förebyggandeinsatser har inte beaktat pubertetsstadium eller de viktiga skärningspunkterna mellan fetma och pubertetsstart. Resultaten kommer att avgöra värdet av att genomföra sådana interventioner i denna nya kontext av att bromsa pubertetsstart. Likaså kommer mer att läras om den optimala timingen för fetmainterventioner, inklusive om implementering under den prepubertala perioden kan vara mest effektfull på grund av de kombinerade fördelarna med viktminskning tillsammans med en minskning av risken för tidigare pubertetsstart och dess följder.