Zlepšení zdravotního stavu u znevýhodněných dívek pro zpomalení nástupu puberty a snížení dlouhodobých zdravotních rizik

Početné výzkumy ukazují, že dívky, které zažívají dřívější nástup puberty, vykazují významné riziko nepříznivých výsledků v mnoha oblastech psychosociálního fungování a fyzického zdraví. Současně početné výzkumy ukazují, že index tělesné hmotnosti (BMI) v prepubertálním období je klíčovým faktorem určujícím dřívější nástup puberty. Propojení těchto výzkumných oblastí poukazuje na nový cíl navrhované studie, která si klade za cíl ověřit, zda může randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) zaměřená na snížení hmotnosti a pozitivní změnu zdravotního chování v prepubertálním období zpomalit nástup puberty u dívek s rizikem zrychleného pubertálního vývoje. Riziko je definováno jako 1) nadváha/obezita a 2) socioekonomická znevýhodněnost, přičemž oba faktory mají silnou souvislost s dřívějším nástupem puberty.

Nábor bude zaměřen na prepubertální dívky ze znevýhodněných rodin, které mají nadváhu/obezitu (percentil BMI ≥85) a jsou ve věku přibližně 6,5–8,0 let při screeningu, s následnou účastí na vstupním hodnocení a randomizací do intervenční/kontrolní skupiny. Znevýhodněné rodiny budou definovány nízkým příjmem domácnosti. To bude určeno na základě místních kritérií příjmové způsobilosti pro dotované bydlení. V okrese King, největším okrese ve státě Washington, kde se předpokládá, že bude bydlet většina subjektů, je příjmový požadavek pro dotované bydlení 80 % mediánu příjmu v oblasti (AMI) upraveného podle velikosti rodiny. Tento ukazatel zohledňuje místní rozdíly v životních nákladech, které jsou v okrese King o 58 % vyšší než průměr v USA. Parametry náboru budou také vyžadovat, aby alespoň 50 % dívek (vyváženě mezi intervenční a kontrolní skupinou) se identifikovalo jako černé, latinskoamerické nebo „vícerasové“ rasy nebo etnika.

Celkem 240 rodin bude randomizováno do programu rodinně orientované léčby (FBT) (n=120) versus kontrolní skupiny (n=120). Během 1–2týdenního „přípravného“ období bude každá rodina podrobena screeningu a rodiny, které budou způsobilé, pokračují v účasti na úplném vstupním hodnocení. Rodiny, které tyto aktivity úspěšně dokončí, budou randomizovány do programu FBT versus kontrolní skupiny. INTERVENCE: Intervence FBT bude realizována po dobu 5,5 měsíce. Vyškolené intervenční pracovnice povedou 20 týdenních domácích sezení (po 30 minutách) s dívkami a jejich matkami společně a 20 odpovídajících skupinových sezení pouze pro matky (po 40 minutách) online. Podskupina 4 skupinových sezení (1, 2, 10, 20) se bude konat osobně za účasti dívek a jejich matek na souběžných, ale oddělených sezeních. Vzdálená sezení budou prováděna prostřednictvím zabezpečené videokonference, která byla testována během pandemie COVID-19 a ukázalo se, že zvyšuje účast na sezeních. Domácí sezení (dyády) poskytnou na protokolu založenou individuální podporu pro behaviorální dovednosti související se změnou rodinného stravování a fyzické aktivity a zaměří se na zpětnou vazbu, odpovědnost a řešení problémů při používání dovedností a překážek a stanovení cílů specifických pro každou rodinu. Skupinová sezení pouze pro matky (přibližně 6 členů v každé) poskytnou vzdělání zaměřené na změnu chování a také vedení zaměřené na rodičovství v oblastech zdravého stravování a aktivního životního stylu. 4 paralelní skupinová sezení pouze pro děti poskytnou obsah přizpůsobený dětem zaměřený na změnu chování. KONTROLA: Kontrolní skupina bude sestávat z rozšířené standardní péče. Dívky randomizované do této skupiny budou dostávat obvyklou lékařskou péči prostřednictvím svých pediatrických poskytovatelů péče. Výskyt těchto schůzek bude zaznamenán pracovníky studie na základě hlášení od matek. Navíc budou rodinám přibližně 1× měsíčně v standardním pořadí zasílány zjednodušené vzdělávací letáky inspirované 20 skupinovými sezeními prostřednictvím běžné pošty. Tyto letáky budou podobné obsahu probíranému v programu FBT, ale budou výhradně znalostní, bez spojení s jakýmikoli akčně zaměřenými aktivitami (např. stanovení cílů) používanými v intervenci. Použití rozšířené standardní péče jako kontrolní skupiny usnadní zapojení rodin, ale zajistí oddělení od léčebných prvků poskytovaných v intervenční skupině.

Primární cíle intervence se zaměřují na pozitivní změnu hmotnosti indexovanou snížením z-skóre BMI (∆zBMI) a zdravotního chování v oblastech kvality stravy, úrovně aktivity a délky spánku.

Předpokládá se, že frekvence nástupu puberty bude nižší u dívek v intervenční (oproti kontrolní) skupině při 18- a 30měsíčním sledování (post-randomizace). Nástup puberty bude indexován jak hormony, tak dotazníkovými metodami pubertálního stadia k charakterizaci zahájení hlavních procesů pubertálního vývoje: 1) gonadarche (tj. luteinizační hormon [LH], Tannerovo stadium 2 [TS2] prsou) a 2) adrenarche (tj. dehydroepiandrosteron sulfát [DHEAS], TS2 pubického ochlupení). Také se předpokládá, že snížené zBMI a zlepšené zdravotní chování budou předpovídat nižší frekvenci nástupu puberty při 18- a 30měsíčním sledování, charakterizovanou zahájením gonadarche (LH, TS2 prsou) a zahájením adrenarche (DHEAS, TS2 pubického ochlupení). Nakonec se očekává, že rozdíly v nástupu puberty budou zprostředkovány rozdíly v úbytku hmotnosti (snížené zBMI) a zlepšeném zdravotním chování (kvalita stravy, úroveň aktivity, délka spánku), stejně jako – na průzkumném základě – zlepšeným kardiometabolickým zdravotním stavem (krevní tlak, zánět, inzulinová rezistence) a metabolickými hormony spojenými s obezitou a nástupem puberty (leptin, IGF-1).

Klinické implikace této práce jsou obrovské. Za prvé, pokud je možné zpomalit nástup puberty, lze následně snížit, ne-li zmírnit, četné maladaptivní výsledky spojené s dřívějším nástupem puberty. Navíc dívky, které to nejvíce potřebují, mohou získat největší prospěch, protože dívky ze socioekonomicky znevýhodněného prostředí a marginalizovaných rasových a etnických identit mají vyšší pravděpodobnost dřívějšího nástupu puberty. Tímto způsobem je možné, že životní cyklus spojení mezi prepubertální obezitou, dřívějším nástupem puberty a negativními postpubertálními výsledky může být přerušen u těch, kteří jsou nejzranitelnější. Za druhé, tato práce poskytne informace pro nové směry stávajících programů léčby obezity u dívek. Většina intervenčních a preventivních snah v oblasti obezity nezohlednila pubertální stadium ani důležité průsečíky mezi obezitou a nástupem puberty. Výsledky určí hodnotu provádění takových intervencí v tomto novém kontextu zpomalení nástupu puberty. Také se dozvíme více o optimálním načasování intervencí proti obezitě, včetně toho, zda může být realizace v prepubertálním období nejúčinnější díky kombinovaným přínosům úbytku hmotnosti spolu se snížením rizika dřívějšího nástupu puberty a jeho následků.