Mejorar la Salud de Niñas en Situación de Desventaja para Retrasar el Inicio de la Pubertad y Reducir los Riesgos de Salud a Largo Plazo

Numerosas investigaciones muestran que las niñas que experimentan un inicio puberal más temprano presentan un riesgo considerable de resultados adversos en múltiples áreas del funcionamiento psicosocial y la salud física. Al mismo tiempo, abundantes investigaciones indican que el índice de masa corporal (IMC) prepuberal es un determinante crítico del inicio puberal más temprano. La integración de estas áreas de investigación apunta al enfoque novedoso del estudio propuesto, que busca evaluar si un ensayo controlado aleatorizado (ECA) dirigido a la pérdida de peso y al cambio positivo en los comportamientos de salud durante el período prepuberal puede retrasar el inicio puberal en niñas con riesgo de desarrollo puberal acelerado. Se define "en riesgo" como 1) tener sobrepeso/obesidad y 2) experimentar desventajas socioeconómicas, ambos factores con fuertes vínculos prospectivos con un inicio puberal más temprano.

Los esfuerzos de reclutamiento se centrarán en niñas prepúberes de familias desfavorecidas que tengan sobrepeso/obesidad (percentil de IMC ≥85) y edades aproximadas de 6.5 a 8.0 años en la evaluación, con participación posterior en la evaluación basal y aleatorización a la condición de intervención/control. Las familias desfavorecidas se definirán por bajos ingresos familiares. Esto se determinará según los criterios locales de elegibilidad de ingresos para viviendas subvencionadas. En el condado de King, el condado más grande de WA, donde se espera que resida la mayoría de los sujetos, el requisito de ingresos para viviendas subvencionadas es el 80% del ingreso medio del área (AMI) ajustado por el tamaño familiar. Esta métrica tiene en cuenta las variaciones locales en el costo de vida, que, para el condado de King, es un 58% más alto que el promedio de EE. UU. Los parámetros de reclutamiento también requerirán que al menos el 50% de las niñas (equilibrado entre intervención/control) se identifiquen como negras, latinas o de raza o etnia 'múltiple'.

Un total de 240 familias serán aleatorizadas al programa de Tratamiento Basado en la Familia (FBT) (n=120) frente a la condición de control (n=120). Durante un período de 'ejecución' de 1 a 2 semanas, cada familia será evaluada y aquellas que sean elegibles procederán a participar en la evaluación basal completa. Las familias que completen exitosamente estas actividades serán aleatorizadas al programa FBT frente a la condición de control. INTERVENCIÓN: La intervención FBT se implementará durante un período de 5.5 meses. Intervencionistas capacitados dirigirán 20 sesiones semanales en el hogar (30 min cada una) con las niñas y sus madres juntas y 20 sesiones grupales correspondientes solo para madres (40 min cada una) en línea. Un subconjunto de 4 sesiones grupales (1, 2, 10, 20) se realizará en persona, con las niñas y sus madres asistiendo a sesiones concurrentes pero separadas. Las sesiones remotas se realizarán mediante videoconferencia segura, que fue probada durante la pandemia de COVID-19 y se encontró que mejoraba la asistencia a las sesiones. Las sesiones en el hogar (díadas) proporcionarán apoyo personalizado basado en protocolos para habilidades conductuales relacionadas con cambios en la alimentación familiar y la actividad física, y se centrarán en retroalimentación, responsabilidad y resolución de problemas para el uso de habilidades y barreras, y establecimiento de metas específicas para cada familia. Las sesiones grupales solo para madres (aproximadamente 6 miembros cada una) proporcionarán educación centrada en el cambio de comportamiento, así como orientación centrada en la crianza en áreas de alimentación saludable y vida activa. Las 4 sesiones grupales paralelas solo para niños proporcionarán contenido adaptado para niños centrado en el cambio de comportamiento. CONTROL: La condición de control consistirá en atención habitual mejorada. Las niñas aleatorizadas a esta condición recibirán su atención médica habitual a través de sus proveedores de atención pediátrica. La ocurrencia de estas citas será registrada por el personal del estudio según lo informado por sus madres. Además, folletos educativos simplificados basados en las 20 sesiones grupales serán enviados a las familias por correo regular aproximadamente 1 vez al mes en un orden estándar. Estos folletos se asemejarán al contenido cubierto en el programa FBT, pero serán exclusivamente basados en conocimientos, sin conexión con ninguna de las actividades centradas en la acción (por ejemplo, establecimiento de metas) utilizadas en la intervención. El uso de una condición de control de atención habitual mejorada facilitará el compromiso con las familias, pero garantizará la separación de los elementos de tratamiento proporcionados a través de la condición de intervención.

Los objetivos principales de la intervención se centran en cambios positivos en el peso, medidos por reducciones en la puntuación z del IMC (ΔzBMI), y en comportamientos de salud en áreas de calidad de la dieta, nivel de actividad y duración del sueño.

Se espera que la frecuencia del inicio puberal sea menor en las niñas en la condición de intervención (frente a control) en los seguimientos (FU) a los 18 y 30 meses (post-aleatorización). El inicio puberal se indexará tanto por hormonas como por métodos de estadificación puberal basados en cuestionarios para caracterizar el inicio de los principales procesos de desarrollo puberal: 1) gonadarquia (es decir, hormona luteinizante [LH], estadio de Tanner 2 [TS2] de mama) y 2) adrenarquia (es decir, sulfato de dehidroepiandrosterona [DHEAS], TS2 de vello púbico). También se espera que la reducción de zBMI y la mejora de los comportamientos de salud predigan una menor frecuencia de inicio puberal en los FU a los 18 y 30 meses, marcada por el inicio de la gonadarquia (LH, TS2 de mama) y el inicio de la adrenarquia (DHEAS, TS2 de vello púbico). Finalmente, se espera que las diferencias en el inicio puberal estén mediadas por diferencias en la pérdida de peso (reducción de zBMI) y la mejora de los comportamientos de salud (calidad de la dieta, nivel de actividad, duración del sueño), así como, de manera exploratoria, por la mejora del estado de salud cardiometabólica (presión arterial, inflamación, resistencia a la insulina) y las hormonas metabólicas vinculadas a la adiposidad y el inicio puberal (leptina, IGF-1).

Las implicaciones clínicas de este trabajo son enormes. Primero, si es posible retrasar el inicio puberal, por extensión, los numerosos resultados desadaptativos asociados con un inicio puberal más temprano podrían reducirse si no mejorarse. Además, las niñas más necesitadas podrían obtener el mayor beneficio, ya que las niñas de entornos socioeconómicos desfavorecidos y de identidades raciales y étnicas minorizadas tienen más probabilidades de experimentar un inicio puberal más temprano. De esta manera, es plausible que los vínculos a lo largo del ciclo de vida entre la obesidad prepuberal, el inicio puberal más temprano y los resultados negativos postpuberales puedan interrumpirse entre los más vulnerables. Segundo, este trabajo informará nuevas direcciones para los programas existentes de tratamiento de la obesidad en niñas. La mayoría de los esfuerzos de intervención y prevención de la obesidad no han considerado la etapa puberal o las importantes intersecciones entre la obesidad y el inicio puberal. Los hallazgos determinarán el valor de realizar tales intervenciones en este nuevo contexto de retrasar el inicio puberal. Asimismo, se aprenderá más sobre el momento óptimo de las intervenciones contra la obesidad, incluido si la implementación en el período prepuberal podría ser más impactante debido a los beneficios combinados de la pérdida de peso junto con una reducción del riesgo de inicio puberal más temprano y sus secuelas.