Melhorar a Saúde entre Raparigas Desfavorecidas para Retardar o Início da Puberdade e Reduzir os Riscos de Saúde a Longo Prazo

Pesquisa abundante mostra que meninas que experienciam um início pubertal mais precoce exibem risco substancial para resultados negativos em múltiplas áreas de funcionamento psicossocial e saúde física. Ao mesmo tempo, pesquisa abundante mostra que o índice de massa corporal (IMC) pré-pubertal é um determinante crítico do início pubertal mais precoce. A integração destas áreas de investigação aponta para o foco inovador do estudo proposto, que procura testar se um RCT (ensaio clínico randomizado) direcionado à perda de peso e mudança de comportamentos de saúde positivos no período pré-pubertal pode retardar o início pubertal em meninas em risco de desenvolvimento pubertal acelerado. Em risco é definido como 1) ter excesso de peso/obesidade e 2) experienciar desvantagem socioeconómica, ambos fatores com fortes ligações prospectivas a um início pubertal mais precoce.

Os esforços de recrutamento visarão meninas pré-puberes de famílias desfavorecidas que têm excesso de peso/obesidade (percentil de IMC ≥85º) e idades ~6,5-8,0 anos no rastreamento, com subsequente participação na avaliação inicial e randomização para a condição de intervenção/controlo. Famílias desfavorecidas serão definidas por baixo rendimento familiar. Isto será determinado com base nos critérios locais de elegibilidade de rendimento para habitação subsidiada. No Condado de King, o maior condado em WA, onde se espera que a maioria dos sujeitos resida, o requisito de rendimento para habitação subsidiada é 80% do rendimento médio da área (AMI) ajustado para o tamanho da família. Esta métrica tem em conta as variações locais no custo de vida, que, para o Condado de King, é 58% superior à média dos EUA. Os parâmetros de recrutamento também exigirão que pelo menos 50% das meninas (equilibradas entre intervenção/controlo) se identifiquem como Negras, Latinas ou de raça ou etnia 'múltipla'.

Um total de 240 famílias será randomizado para o programa de Tratamento Baseado na Família (FBT) (n=120) vs. condição de controlo (n=120). Durante um período de 'run-in' de 1-2 semanas, cada família será rastreada e as famílias elegíveis procederão à participação na avaliação inicial completa. Famílias que completarem com sucesso estas atividades serão randomizadas para o programa FBT vs. condição de controlo. INTERVENÇÃO: A intervenção FBT será implementada ao longo de um período de 5,5 meses. Intervencionistas treinados conduzirão 20 sessões semanais em casa (30 min cada) com as meninas e suas mães juntas e 20 sessões de grupo correspondentes apenas para mães (40 min cada) online. Um subconjunto de 4 sessões de grupo (1, 2, 10, 20) será realizado presencialmente, com ambas as meninas e suas mães a participarem em sessões simultâneas mas separadas. As sessões remotas serão realizadas via videoconferência segura, que foi testada durante a pandemia de COVID-19 e verificou-se que melhorava a assiduidade às sessões. As sessões em casa (diades) fornecerão apoio personalizado baseado no protocolo para competências comportamentais relacionadas com mudanças na alimentação familiar e atividade física e focar-se-ão no feedback, responsabilização e resolução de problemas para uso de competências e barreiras e definição de objetivos específicos para cada família. As sessões de grupo apenas para mães (~6 membros cada) fornecerão educação focada na mudança de comportamento, bem como orientação focada na parentalidade nas áreas de alimentação saudável e vida ativa. As 4 sessões de grupo paralelas apenas para crianças fornecerão conteúdo adaptado à criança focado na mudança de comportamento. CONTROLO: A condição de controlo consistirá em cuidados habituais melhorados. Meninas randomizadas para esta condição receberão os seus cuidados médicos habituais através dos seus prestadores de cuidados pediátricos. A ocorrência destas consultas será registada pela equipa do estudo conforme reportado pelas suas mães. Além disso, folhetos educativos simplificados modelados após as 20 sessões de grupo serão enviados às famílias por correio normal aproximadamente 1/mês numa ordem padrão. Estes folhetos assemelhar-se-ão ao conteúdo abordado no programa FBT, mas serão exclusivamente baseados em conhecimento, sem ligação a quaisquer das atividades focadas na ação (ex., definição de objetivos) utilizadas na intervenção. O uso de uma condição de controlo de cuidados habituais melhorados facilitará o envolvimento com as famílias, mas garantirá separação dos elementos de tratamento fornecidos através da condição de intervenção.

Os alvos primários da intervenção focam-se na mudança positiva no peso indexada por reduções no z-score de IMC (ΔzBMI) e comportamentos de saúde nas áreas de qualidade da dieta, nível de atividade e duração do sono.

Espera-se que a frequência do início pubertal seja menor nas meninas na condição de intervenção (vs. controlo) nos FUs (follow-ups) de 18 e 30 meses (pós-randomização). O início pubertal será indexado tanto por hormonas como por métodos de estadiamento pubertal baseados em questionários para caracterizar o início dos principais processos de desenvolvimento pubertal: 1) gonadarque (i.e., hormona luteinizante [LH], estágio de Tanner 2 [TS2] mama) e 2) adrenarque (i.e., sulfato de dehidroepiandrosterona [DHEAS], TS2 pêlo púbico). Também se espera que o zBMI reduzido e os comportamentos de saúde melhorados prevejam uma menor frequência de início pubertal nos FUs de 18 e 30 meses, marcada pelo início da gonadarque (LH, TS2 mama) e pelo início da adrenarque (DHEAS, TS2 pêlo púbico). Finalmente, espera-se que as diferenças no início pubertal sejam mediadas por diferenças na perda de peso (zBMI reduzido) e comportamentos de saúde melhorados (qualidade da dieta, nível de atividade, duração do sono), bem como - numa base exploratória - estado de saúde cardiometabólico melhorado (pressão arterial, inflamação, resistência à insulina), e hormonas metabólicas ligadas à adiposidade e início pubertal (leptina, IGF-1).

As implicações clínicas deste trabalho são enormes. Primeiro, se retardar o início pubertal for possível, por extensão, os numerosos resultados mal adaptativos associados a um início pubertal mais precoce poderiam ser reduzidos se não melhorados. Além disso, as meninas mais necessitadas podem colher o maior benefício, uma vez que meninas de origens socioeconómicas desfavorecidas e identidades raciais e étnicas minoritárias têm maior probabilidade de experienciar um início pubertal mais precoce. Desta forma, é plausível que as ligações ao longo do ciclo de vida entre obesidade pré-pubertal, início pubertal mais precoce e resultados pós-pubertais negativos possam ser interrompidas entre os mais vulneráveis. Segundo, este trabalho informará novas direções para os programas existentes de tratamento da obesidade em meninas. A maioria dos esforços de intervenção e prevenção da obesidade não considerou o estágio pubertal ou as importantes intersecções entre obesidade e início pubertal. Os resultados determinarão o valor de realizar tais intervenções neste novo contexto de retardar o início pubertal. Além disso, mais será aprendido sobre o momento ideal das intervenções de obesidade, incluindo se a implementação no período pré-pubertal pode ser mais impactante devido aos benefícios combinados da perda de peso juntamente com uma redução do risco para início pubertal mais precoce e suas sequelas.