Prolotherapy 与皮质类固醇治疗网球肘的疗效研究

外上髁炎或网球肘是全科医生中最常诊断的上肢肌肉骨骼疾病之一。 其特征是在肘部外部区域纤维骨连接处的疼痛性附着点病或常见伸肌腱的肌腱变性。 虽然“网球肘”最初是由朗格于 1873 年在医学文献中提到的，但该术语源于后来由莫里斯于 1882 年描述的“草地网球臂”。

传统上，外上髁炎会导致肘部外侧区域的特征性疼痛，并且通常与显着的发病率相关。 它最常见于 40 至 50 岁之间的个体，并且同样影响男性和女性。 占主导地位的手臂受累于 75% 的患者。 虽然已经提出了其他病因，包括桡神经卡压，但普遍认为网球肘是重复性机械微创伤和过度使用的结果，但许多病例没有生物力学关联，也没有职业或业余相关性。 这种情况通常是由手腕反复屈伸或直接损伤上髁或肘部引起的。 然而，大多数患者无法回忆或识别诱发事件。 外上髁炎发作的平均持续时间为 6 至 24 个月，10% 至 30% 的病例导致旷工，导致生产力大幅下降。 已经描述了许多针对外上髁炎的治疗选择。 大多数病例在初级保健机构进行管理，尽管有 40 多种可能的治疗方法，但仍缺乏关于最佳治疗管理的共识。 此外，大多数这些治疗都缺乏可靠的科学证据。

治疗外上髁炎的首选方法通常包括注射皮质类固醇，加或不加局部麻醉剂。 一般来说，注射局部皮质类固醇通常用于减轻患有慢性肌腱病（例如外上髁炎）的患者的炎症。 然而，由于炎症不一定是该损伤的主要特征，如果存在炎症，则可能是愈合反应的重要组成部分。 抑制此过程可能会导致次优结果。 因此，尽管它们很受欢迎，但使用皮质类固醇的基本原理是有争议的，并且缺乏长期益处的证据。 同样，感染、组织萎缩、色素沉着变化、高血糖等潜在副作用也确实存在。 此外，许多使用皮质类固醇注射剂的建议都是轶事。 在 Labelle 等人的一篇综述中，得出的结论是，没有足够的科学证据支持使用皮质类固醇注射治疗外上髁炎。 Assendelft 等人在他的综述中得出了类似的结论，当时他发现皮质类固醇注射治疗外上髁炎的现有证据尚不清楚，而且有关最佳时机、剂量、注射、技术和注射量的问题仍未得到解答。

增生疗法虽然尚未得到广泛研究，但它是另一种新兴疗法，可替代皮质类固醇注射用于治疗外上髁炎。 它越来越受欢迎，尤其是受到通常治疗肌肉骨骼损伤的临床医生的欢迎。 其早期起源可追溯到希波克拉底时代，prolotherapy 被定义为通过将刺激性溶液注射到受损的韧带、肌腱和关节中，从而促进其愈合和修复，对伤口愈合和组织修复过程进行医源性刺激。

本质上，这是局部炎症反应的结果，刺激圆形细胞浸润，合成胶原蛋白，形成坚固的永久性纤维组织和骨骼。 新的胶原蛋白与现有的韧带和肌腱平行并具有线性方向，从而最终加强和稳定韧带、肌腱或关节，随后减轻疼痛。 它通常是安全的并且耐受性很好，并且已经在整个西方医学界使用了 50 多年。

现有的增生疗法研究始于 1930 年代，当时莱里希首次描述了关节韧带中丰富的神经末梢供应。 这是 Gardner 在 1953 年重新引入的。 同样在 1950 年代，将大多数关节疼痛描述为韧带疼痛的 Hackett 是第一个科学地证明通过注射增生溶液来加强韧带的方法的人。 当时，人们认为使用刺激性溶液会产生疤痕组织，而不是产生增殖反应。 当韧带上的正常张力拉伸松弛的韧带纤维时，人们会感觉到疼痛，这会导致感觉神经的异常张力和刺激，因为神经纤维没有拉伸，因此认为随着这些松弛的韧带纤维的稳定，疼痛会减轻韧带通过在该结构周围产生坚固的疤痕组织。 减轻疼痛是由 Hackett 实现的，他报告说在 20 年期间治疗的 1816 名患者中，慢性脊柱疼痛的治疗成功率为 82%。

Lui 等人于 1982 年对兔韧带进行的一项后续研究表明，与对照组相比，增生疗法可能对注射韧带的质量、厚度、附着点强度和重量长度比产生积极影响。 Klein 等人在 1989 年进行的另一项研究显示了人类受试者韧带增生的组织学记录。 这是对增生性注射的反应，增生性注射客观上增加了胶原纤维的直径，从而减轻了疼痛，并客观上增加了运动范围。 在另一项研究中，Ongley 等人发现在注射膝关节侧副韧带和十字韧带末端 9 个月后，韧带松弛度在统计学上显着降低，这些韧带松弛度由计算机膝关节分析设备测量得出。 所有这些研究都发现所涉及患者的疼痛程度有所降低。

除了侧重于机械增殖效应的早期研究外，后来的增殖注射疗法研究还考虑了它对主观疼痛水平和更客观的结果（如功能状态）的影响。 例如，在 Ongley 的研究中，实验组中更多的患者表现出疼痛有所改善，同时残疾水平也有所降低。 Faber 等人使用含有增生剂的葡萄糖、苯酚和甘油，能够记录骶髂韧带的大小增加。 他们还能够显示，与接受生理盐水注射和假操作的对照组相比，接受增生疗法和操作的受试者的疼痛和功能有中度到显着的改善。 Reeves 等人表明，由 10% 葡萄糖组成的增生疗法溶液可使膝骨关节炎患者的临床和统计学显着改善。 在关节疼痛、主观关节肿胀、屈曲运动范围和屈曲倾向等方面均出现了临床显着变化，所有这些迹象都会显着影响功能水平。

尽管这些和其他研究表明增生疗法对韧带的机械特性以及疼痛和功能的主观改善有积极作用，但大多数都存在样本量小、对照不充分以及研究设计和方法不一致的问题。 Kim 等人回顾并严格分析了三项关于使用葡萄糖、甘油和苯酚增生疗法治疗慢性腰痛的随机对照研究。 由于缺乏足够的控制、患者诊断的异质性以及注射溶液的变化，他们发现了支持其使用的不确定数据。 然而，prolotherapy 的临床应用值得进一步研究。

由于外上髁炎涉及纤维骨交界处伸肌腱插入处或附近的级联损伤，因此对该关节增生的病理生理反应似乎很有希望。 根据之前的研究，prolotherapy 理论上会加强和稳定过度拉伸和撕裂的纤维组织，这些纤维组织会导致该连接处的级联不稳定和疼痛产生。 增生疗法不仅会因此改善主观疼痛，还会提高关节的客观强度和稳定性，从而增加功能。 此外，在这样做的过程中，通过提供一种相对更安全、更便宜、更持久的皮质类固醇替代品，增生疗法将使患者和整个社会受益。